嵇辉，杨增敏，芮敏劼，陈其义

南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 江苏南京 210014

骨结核属于中医学“骨痨”“流痰病”范畴。《黄帝内经》有载：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。中医认为内虚毒盛是本病的根本原因，内责之于先天不足、正气亏虚，外责之于风、寒、痰等外邪聚留筋骨，骨骼失于滋养，气血运行受阻，热毒瘀痹，气血失和，两者相互影响，虚实夹杂而为病。根据正虚邪实的特点，治疗以清热解毒、活血化瘀、益气抗痨为大法，从而达到扶正祛邪、标本兼治的目的[1-3]。

骨痨汤源于名老中医经验方，临床应用已有40余年。方中药物拳参、虎杖、瓜子金等10余味中药组成，具有清热解毒、活血化瘀、益气抗痨的功效。与抗结核药物配合使用，能够提高治愈率，尤其是对于复发性、难治性骨结核，疗效明显[4-6]。

组成及方解

骨痨汤系由拳参、虎杖、瓜子金、忍冬藤、黄芪、赤芍、怀牛膝、徐长卿、紫花地丁、当归10味药材煎制而成，每日早晚各1次，30d为1疗程。组方中药物虎杖味苦，性微寒，善于祛风除湿、清热解毒；重楼长于清热解毒、消肿止痛；忍冬藤消肿，散毒、治疮为要药；紫花地丁味苦、辛，善于治疗疔疮肿毒；瓜子金能活血消肿散瘀；赤芍能活血止痛而不伤中；徐长卿能驱寒散瘀，通络和血；黄芪益气补虚、扶助正气；当归补血、活血，主血虚诸证；牛膝补益肝肾、强筋壮骨。综观全方，诸药相互配合运用，共奏清热解毒、活血化瘀、益气抗痨之效，使正气旺、精血充、瘀血去、脉络通，本方体现了治本为主、标本兼治的中医治疗原则。

治法思想及组方分析

骨痨汤基于中医“久病从瘀治”的理论，融合“清”“消”“补”三法为一体，组方合理精当，选药简约质朴，既重视清热解毒、活血化瘀的祛邪之法，又不忘益气建中的扶正之要，治疗骨结核有效。

1 清

所谓清法，就是指运用寒凉性质的方药，通过清热、泻火、解毒、凉血等作用，根据《素问·至真要大论》中“热者寒之，温者清之”的原则制定。清法，适用于里热证、火证、热毒证以及虚热证等里热病症的治疗。中医学认为，外感邪气侵入人体，留滞筋骨关节，日久入里化热，故治宜清热解毒。

虎杖味苦，性微寒，归肝、胆、肾经。具有祛风除湿、清热解毒之效。虎杖含有二苯乙烯类、醌类化合物、黄酮类、香豆素类化合物、木脂素类、酚类化合物等化学成分。现代药理学研究发现，虎杖及有效成分具有调节免疫系统功能的作用，抑制病毒的复制，增强镇痛抗炎等功效。虎杖苷在机体内部及外部都能够显著控制花生四烯酸和腺苷二磷酸导致的血小板积[7]。

重楼味苦，性微寒，归肝经。《神农本草经》云： “蚤休味苦微寒，主惊痫，去蛇毒等”，能清热解毒、消肿止痛。重楼主要包括甾体皂苷类、黄酮苷、糖类、挥发油、氨基酸、微量元素等，具有广泛的药理活性，在抗癌、免疫调节、抗菌抗炎及杀虫等多个方面均有体现[8]。朱江春等研究发现滇重楼散外敷配合抗结核药治疗浅表淋巴结结核可显著提高近期疗效[9]。

忍冬藤味甘温，性寒，入心、肺经。明代李时珍《本草纲目》称其为消肿，散毒、治疮为要药”，忍冬藤含有挥发油、环烯醚萜类、三萜皂苷类、黄酮类以及有机酸类成分，具有降低血糖、血脂、抗炎、抗病毒、抗氧化、抗肿瘤、保肝以及免疫调节等作用[10-11]。

紫花地丁味苦、辛，性寒，是清热解毒、治疗疔疮肿毒的主药，紫花地丁含有黄酮及其苷类、香豆素及其苷类、植物甾醇、生物碱、挥发油、糖类等化学成分[12]。研究发现，紫花地丁水提物通过降低TNF-α，IL-1β及PGE2的表达发挥清热解毒、凉血消肿的功效[13]。

2 消

消法，是通过消食导滞、消坚散结的作用，使气血痰食水虫等积聚而成的有形之邪渐消缓散的一种治法。“坚者削之”“结者散之”。消法，适用于饮食停滞、气滞血瘀、症瘕积聚、水湿内停、痰饮不化、疳积虫积以及疮疡臃肿等病证的治疗。任应秋指出，凡病邪之有所结、有所滞、有所停留、有所瘀郁，无论其在脏、在腑、在气、在经络、在膜原，使之消散皆为消法，深化了消法内涵[14]。

瓜子金味辛、苦，性平，归肺经。《本草名实图考》云：“瓜子金破血，起伤，通关之药”，具有活血消肿、解毒止痛之效。瓜子金中富含皂苷、黄酮等化学成分，在抗炎、抗肿瘤、抗抑郁、细胞保护等方面表现出了多种药理活性。近年来研究发现瓜子金有治疗骨关节结核、骨髓炎、多发性脓肿的功效[15]。

赤芍味苦，微寒，归肝经。《神农本草经》云：“芍药，味苦平。主邪气腹痛，除血痹、破坚积寒热疝瘕、止痛”。研究表明，儿茶素、赤芍总苷中的芍药苷、丹皮酚具有抗血栓、抗凝血作用，是其“活血化瘀”功效物质基础[16]。

徐长卿味辛，性温，归肝、胃经。《神农本草经》记载：“主鬼物、百精、蛊毒、疫疾，邪 恶气，温疟，久服强悍轻身”。徐长卿主要含有牡丹酚、异牡丹酚、牡丹酚原苷、硬脂酸癸醋、蜂花烷、十六烯等化学成分，研究表明具有解热镇痛、降血压、调节血脂、抗菌、抗炎等作用[17]。

3 补

补法是遵循《内经》“劳者清之”“损者益之”的理论，对虚者进行补益的治疗方法。适应于体虚神疲、气血亏损、津液不足等病证。《素问·遗篇·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》亦曰“邪之所凑，其气必虚”，提示疾病的产生主要是因为自身正气不足，卫外不固，病邪易乘虚而入。

当归味甘，性辛、温，归肝、心、脾经。有补血活血、润肠通便之效用。当归的成分主要分为藁苯内酯、阿魏酸及多糖等，具有保护血管内皮、抗衰老、增强机体免疫力等不同药理作用[18]。当归与方中黄芪配伍，黄芪长于补气，气旺以生血，当归是血中之气药，补中有动，行中有补。二药合用，血旺能载气，气足能生血[19]。有报道证明当归用于治疗骨结核取得良好的临床疗效[20]。

牛膝味甘、苦、酸，性平，归肝、肾经。《神农本草经》有载“牛膝主治寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”。牛膝含有甾酮类化合物、齐墩果酸型三萜皂苷类化合物、多糖类化合物等化学成分，现代药理学研究发现，牛膝具有抗菌、消炎镇痛、免疫调节、抗骨质疏松等作用[21]。

病案举例

陈某，男，60岁，2019年5月19日初诊。主诉：腰骶椎结核病灶清除术后半年，发现右侧腰大肌脓肿2月。患者半年前因腰骶椎结核性病灶清除植骨融合内固定术，2月前发现右侧腰背部包块，查体见右侧腰背部可见一包块，有波动感，无破溃，无明显红肿热痛。舌质淡红，苔薄，脉细数，食纳欠佳，二便调。入院后查B超示右侧髂窝至中下腹液性为主混合回声区，横切面范围约63mm*80mm，血沉40.00mm/h，C-反应蛋白：48mg/L。西医诊断为右侧腰大肌脓肿，中医诊断为骨痨病，阴虚内热证。予骨痨汤清热解毒、活血化瘀、益气抗痨。处方：拳参12g，牛膝15g，虎杖12g，徐长卿 12g，忍冬藤 15g，瓜子金 12g，地丁 15g，当归 15g，黄芪 20g，赤芍 15g，7 剂，1 剂 /d，早晚煎服。

二诊：2019年5月26日。患者诉食欲不振，此久病后脾胃虚弱，不能输布津液，气血不足，加大枣20g，枸杞15g建中益气，7剂水煎服，用法同前。

三诊：2019年6月2日。患者诉右侧腰背部酸胀感较前减轻，食欲好转，二便调，舌质淡红，苔薄，脉细数。患者食纳较前好转，包块较前变软，减大枣、枸杞，14剂水煎服，用法同前。

四诊：2019年6月16日。患者服药后症状好转，复查B超示右侧髂窝至中下腹混合回声区，范围约33mm*51mm，C- 反应蛋白：69mg/，血沉：29.00mm/h。继续服药2月余，病情基本稳定。

按：本案患者为典型的骨痨阴虚内热证表现，内虚是根本原因，脾胃气血是在此基础上，两者相互影响，虚实夹杂，选用骨痨汤清热解毒、活血化瘀、益气抗痨，方中虎杖、重楼清热解毒，忍冬藤、紫花地丁、瓜子金、赤芍、徐长卿活血消肿散瘀，黄芪、当归补血活血，牛膝补益肝肾。诸药扶正祛邪共同兼顾，故获佳效。

结 语

骨结核是一种顽固的慢性疾病，该病发病隐匿、进程缓慢、病程较长、合并症较多，严重影响患者的骨骼发育，甚至导致残疾[22]。我院运用中西医结合方法治疗骨与关节结核有40余年历史，根据临床摸索，以骨痨汤为基础，包括清、消、补三个方面在内，结合病症酌情加减，内治与外治相结合，比较符合抓住主要矛盾，兼顾其它方面的辨证施治，在临床上治疗骨结核经收到不错的疗效。