郭振环，曲 夷，徐勤磊

（1.江苏护理职业学院，江苏 淮安 223001；2.山东中医药大学，山东 济南 250000）

桂枝去桂加茯苓白术汤证见于《伤寒论》第28条，历代医家对于该条文的注解见仁见智，但深究其病位病机颇显含糊，造成这种情况的原因一方面在于对该条文中“仍”字的覆盖范围不够明确，另一方面是对桂枝去桂加茯苓白术汤中桂枝与芍药的取舍争议颇多。针对这种情况笔者将28条作为一则案例来进行解读，通过分析其所述的症状与病因病机来推测张仲景（以下简称仲景）的诊疗过程，得出结论，并通过分析该方的桂枝、芍药去留之争进行佐证。现从以下几方面展开论述。

1 病程推测与病因病机分析

根据《伤寒论》第28条所述，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”，分析这段条文的关键在于确定“仍”字的覆盖范围。现在普遍观点认为：“仍”字覆盖的是“头项强痛”“翕翕发热”“无汗”“心下满微痛”“小便不利”5个症状，也就是说患者在“服桂枝汤，或下之”之前就有以上症状。

针对这种观点，假设如果该患者一开始就具备以上5个症状，而其中“心下满微痛”“小便不利”为里证，仲景必定不会用适用于太阳中风证的桂枝汤来治疗，小便不利为水液代谢障碍而非可下之证，心下满非承气汤证之腹部胀满，仲景在205条中明确提出“阳明病，心下硬满者，不可攻之”。由此推知，“心下满微痛，小便不利”是“服桂枝汤，或下之”后新发的症状。而仲景之所以对该患者使用汗下之法，说明必有可汗、下之证，在条文中“头项强痛”“翕翕发热”是可汗之证，故仲景用桂枝汤发汗解表，而汗后病不解，这是由于汗不得法，表证未解，此时为何要用下法呢？……