李士科 冯艳 王刚 蔡中奇

1 现代医学对股骨头坏死疼痛的认识

股骨头坏死的疼痛依据疼痛部位出现的先后顺序分为原发性疼痛和继发性疼痛。

1.1 股骨头坏死的原发疼痛

股骨头坏死的原发疼痛来自髋关节，髋关节的疼痛因素[2-6]来自髋关节滑膜、关节腔、股骨头、关节软骨。髋关节滑膜的炎症及滑膜本身的病变(如：绒毛色素结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤等)、炎性因子的参与，引起滑膜液分泌增加。关节腔内压力增加，刺激关节腔内的本体压力感受器及神经末梢引起疼痛。关节腔内正常的润滑液对关节的正常功能起着至关重要的作用，异常的关节液成分变化及压力的增高，影响关节腔内器官的营养交换，导致关节软骨的退变和损伤，加重股骨头坏死的程度[7-10]。股骨头完整的外形有文献记载并不易产生疼痛[2]。头型的塌陷引起头内坏死物质的渗出，炎性物质的释放及头型摩擦系数的增加，从而刺激滑膜产生炎症，继发关节腔滑膜炎，关节腔积液。股骨头内骨微循环障碍，炎性物质稽留，骨组织缺血缺氧致骨压增高，刺激骨髓腔内神经末梢及感受装置而出现疼痛[2]。此时，MRI显示关节腔积液、股骨头颈骨髓水肿。

1.2 股骨头坏死的继发性疼痛

股骨头坏死的原发疼痛因素[7]反复强化下，髋周的肌肉产生保护性收缩—痉挛—挛缩—粘连—损伤，导致炎症反应、疼痛和功能障碍，引起继发的疼痛、髋周肌肉的痉挛，加重了关节腔的压力，从而导致关节功能和髋关节的代谢障碍剧增，股骨头坏死进一步加重。然而疼痛的继发性和原发性因素在一定条件下具有可转换性，笔者所讲的继发性疼痛因素也可能以原发性疼痛因素出现。

2 中医学对股骨头坏死疼痛的认识[11]

“不通则痛，不荣则痛”黄帝内经里面对疼痛的机理进行了详细阐述，“气滞、血瘀、水停、痰阻”等实邪阻滞形成不通则痛的致病因素，对股骨头坏死的疼痛同等重要。五脏安和，气血通调，三焦元神通畅邪无所避。外受六淫、内伤生冷肥腻辛辣、药毒及跌扑损伤或先天禀赋不足等，致使肺失宣肃，脾失升散，肝失调达，肾失封藏，心失所主。气聚为湿，湿聚为饮为痰；气滞则血瘀，血瘀则水停为痰为饮；痰、饮为病又形成血瘀、气滞。病因互为因果如环无端，致使疼痛久治不愈。“不荣则痛”主要表现为气、血、阴、阳及肝、脾、肾的亏虚致骨络、筋脉、肌肉皮肤的失养所出现的酸痛乏力的临床表现。

3 现代医学对股骨头坏死修复与康复的理解

1)股骨头坏死后的修复[12]是一个漫长的过程，股骨头内微循环只要能够存在，骨质就会慢慢边吸收边修复，修复期的长短根据股骨头内微循环重新建立的状态进行评定。

2)股骨头保守治疗的康复疗效测评参阅《股骨头坏死中医疗效评价标准(2019年版)》[13]，辅以髋关节CT及MRI的参考指标。

(1)以髋关节的疼痛、功能和无工具辅助行走距离为评价指标。以疼痛的消失或相对消失，症状稳定，功能正常或接近正常，能够从事力所能及的劳动为目标。

(2)康复前后影像疗效评价指标：参照髋关节正位X线片，从股骨头形态、坏死面积、骨关节炎3个方面进行评价。当把患者当前股骨头X线片与1.5 a前的比较时，以骨质内坏死囊变区变小或稳定，股骨头1.5 a内头型没有发生变化及再塌陷，关节间隙1.5 a内无继续变窄为康复的评价指标。

(3)当把患者当前CT与1.5 a前CT比较时，以骨小梁断裂区稳定，且有不同程度的修复现象为康复的评价指标；当把患者当前MRI检测结果与1.5 a前的比较时，以骨髓水肿及关节腔积液消失为康复的评价指标。

藤尾的母亲为两人的交往创造了机会，谎称甲野身体虚弱，任由宗近带着藤尾远出旅行。两人互相讨论有关爱情的作品时，“对不起”、“女人只会用眼睛”的话或者是“我不像安珍般逃避”、“我要像清姬一样表达爱情”的句子，显而易见的藤尾不赞成安珍逃避爱情的行为，而是勇于选择自己的爱情。这本书是从西方送过来的，藤尾鲜明地传达了自己的恋爱态度。实际上，这句话给藤尾暗示了自己的爱情。而且，表达了绝不放弃爱情，坚持到最后的决心。在文中的中间位置上写着与系子对话，系子喜欢藤尾的兄长，但却为自己的恋慕心无法明确而苦恼不堪。藤尾十分讨厌丝子的扭扭捏捏的态度，她无法忍受系子无法向宗近告白自己的爱慕之心。

4 中医学对股骨头坏死修复与康复的理解

整体观和辨证论治是祖国医学的精髓，在疼痛相对缓解的情况下，调理气血阴阳，调补肝脾肾，强筋健骨的治疗法则来促进股骨头坏死修复与康复[14]。

如何根据股骨头坏死的疼痛性质进行辨证论治及处理[15]，疼痛根据个体的感受分为胀痛、酸痛、隐痛、刺痛、锐痛、夜间静息痛、持续痛。

4.1 原发性疼痛

根据解剖结构分为关节腔内的疼痛和股骨头内的疼痛[16-17]。

1)关节腔内的疼痛：MRI显示关节腔积液，包括滑膜的病变和关节液的改变。

(1)滑膜本身的病变，现代医学可行滑膜切除术或部分切除术[12]。

(2)关节液理化成分的变化如炎性物质、碎屑性物质等，使用关节镜、针刀镜做关节腔清理[18]。此时病人的疼痛特点主要表现为不同程度的酸痛、胀痛、翻身痛、侧身挤压痛、刚站立疼痛活动后减轻为主证进行辨证论治。辨证要点：髋关节周围疼痛为主，甚者痛连腰骶，无局部红肿热痛的表现。舌质暗或瘀斑，舌体胖伴齿痕，苔厚腻，脉缓。鉴别诊断：髋关节结核、髋关节肿瘤、髋关节化脓性感染等作鉴别。中医的辨证治疗以利湿消肿、活血通络为主，调补肝脾肾为辅的治疗原则，依据舌、脉、病因病机特点分寒、热、虚、瘀、湿、痰进行辨证论治。常用方如五苓散为主方加减，茯苓10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白术10 g，桂枝6 g，桑寄生10 g，五加皮10 g，怀牛膝10 g，醋三菱10 g，醋莪术10 g，全虫9 g，补骨脂10 g。脾肾阳虚寒象明显见脘腹肢冷舌淡胖脉迟加干姜、制附子、细辛；口苦尿黄热象明显加黄柏、黄芩、栀子、忍冬藤；气血虚见面色萎黄气短乏力加当归、人参、黄芪；瘀象重见舌质瘀斑，局部刺痛为主加桃仁、红花、苏木、土元；苔腻肢困湿重加薏苡仁、陈皮、半夏、苍术、威灵仙；痰多加半夏、僵蚕、山慈菇、陈皮。我院内制剂可选用口服骨病回生丸(豫药制字Z20130293(郑)，三七、丹参、土元、制穿山甲、制没药、制鳖甲、全虫、僵蚕、蜈蚣、党参、黄芪、当归等)、利湿消肿丸(豫药制备字Z20180007000，炒白术、萆薢、薏米仁、黄芪、益母草、茯苓、车前子、生地黄、黄柏、泽泻、山茱萸、忍冬藤、三棱、莪术)、骨痹康复胶囊(豫药制字Z20130292(郑)，制没药、西红花、白花蛇、血竭、杜仲、川芎等)；外贴骨病活血膏(豫药制字Z20160001(郑)，当归、川芎、红花、血竭、骨碎补、冰片等)。

(3)股骨头内的疼痛：MRI显示骨髓水肿。现代医学的有效处理可选髓心减压术、或针刀医学的骨减压治疗、骨髓水肿较分散时也可采用冲击波治疗等[12，19-22]。这种疼痛主要表现为酸痛、胀痛、夜间压痛、静息痛；刚站立无疼痛活动后加重、睡眠翻身时疼痛、侧身睡眠时髋部挤压疼痛，甚至髋周酸困胀痛，疼痛持续，严重影响睡眠；出现髋病膝痛的放射痛、行走时的股骨大转子部位疼痛等。辨证要点：以髋关节周围疼痛为主，局部皮肤无红肿热痛。鉴别诊断及治疗法则，辨证方药同上。

4.2 继发性疼痛

继发性疼痛主要在原发痛的刺激下引起肌肉的粘连、条索、损伤、功能障碍。疼痛表现为刺痛、锐痛、及肌肉的粘连、条索状态。在原发性疼痛解决后，适当的功能锻炼症状会逐步缓解。也可以选用冲击波、针灸、理疗等方法处理。辨证要点：髋关节周围的肌肉疼痛，可见僵硬、压痛、条索、皮肤无红肿热痛，舌质暗或瘀斑，舌体胖大伴齿痕，苔腻脉涩。鉴别诊断：主要与髋关节滑膜炎和股骨头骨髓水肿引起的疼痛进行鉴别，本期的疼痛表现为局部的疼痛并伴有活动不灵活，通过按摩、热敷及功能锻炼，疼痛和功能会逐步缓解；髋关节滑膜炎及骨髓水肿引起的疼痛特点表现为疼痛的易激惹性，如局部的按摩和功能锻炼或劳累后疼痛加重，并伴有夜间睡眠时的挤压痛和静息痛而影响睡眠。中医中药以舒筋、通络、化瘀调补肝脾肾为治疗总则。药用自拟方如下：桑寄生10 g，五加皮10 g，杜仲10 g，川断10 g，海桐皮10 g，豨签草10 g，伸筋草10 g，当归10 g，白术10 g，川芎10 g，鸡血腾10 g，秦艽10 g，全虫9 g。辨证加减如上所述。本院内制剂可选用口服骨病回生丸、舒筋通络丸(豫药制字Z04010268，土元、当归、地龙、泽兰、穿山甲、丹皮、黄芪、熟地、乌梢蛇、独活、全蝎、牛膝等)、骨痹康复胶囊，外贴骨病活血膏。此期患者应避免负重，适度无负重功能锻炼，避免肌肉黏连，影响髋关节功能。定时双下肢皮牵引，减轻关节腔内压，促进关节腔内物质代谢。

5 股骨头坏死的疼痛在修复期的辨证论治

修复期髋关节疼痛时有发生，此期的疼痛出现往往和劳累、受凉、感冒、免疫力下降有关。劳累后很易出现股骨头头型受压变形，复发关节腔积液和骨髓水肿；受凉、感冒、免疫力下降等因素，易影响关节腔代谢而继发关节腔炎症反应，引起疼痛复发。注意保护好髋关节，减轻股骨头负重，患者的积极配合非常重要。严格拄双拐杖，双下肢皮牵引，功能锻炼，注意保暖，规律饮食、作息，戒烟忌酒。辨证要点：髋关节周围平时无疼痛，只有在劳累、受凉、感冒、天气变化等因素的诱发下出现疼痛，休息后很快缓解，无局部皮肤的红肿热痛。鉴别诊断：与急性疼痛期进行鉴别，急性疼痛期患者始终被疼痛困扰而活动受限，其它诱因的出现更能加重疼痛。中医中药以化瘀通络、调补肝脾肾为治疗总则。药用自拟方如下：当归10 g，川芎10 g，鸡血腾10 g，熟地15 g，土元6 g，全蝎6 g，秦艽10 g，桑寄生10 g，川断10 g，杜仲10 g，骨碎补10 g，白术10 g，怀牛膝10 g等。辨证加减如前所述。我院内制剂可口服补骨丸(豫药制字Z20130291(郑)，杜仲、乳香、三七、当归、鹿茸、鸡血腾、肉苁蓉、补骨脂、骨碎补、威灵仙、巴戟天、骨碎补等)、骨蚀再造丸(豫药制字Z20120838(郑)，当归、丹参、杜仲、五加皮、木瓜、穿山甲、川断、红花、鸡血腾、三七、没药、党参等)、骨痹康复胶囊；外用骨病活血膏。

6 康复期的辨证论治

康复期患者疼痛基本消失或稳定，治疗以稳固疗效、促进骨质生长为基托。患者应坚持功能锻炼、牵引、拄双拐。诊断要点：髋关节周围的疼痛消失，功能基本接近正常，尚有腰酸肢困易疲劳等气血阴阳不足的症状。鉴别诊断：与股骨头坏死修复期进行鉴别，修复期髋关节周围疼痛的出现时有反复，多在休息后自行缓解，本期则疼痛基本消失。中医中药以调补肝脾肾、化瘀通络舒筋为辅，方如右归丸加减，方药：熟地15 g，山药15 g，山茱萸15 g，鹿角胶10 g，龟板胶10 g，菟丝子10 g，当归10 g，骨碎补10 g，巴戟天10 g，五加皮10 g等。辨证加减如前。本院内制剂可口服补骨丸、骨坏死康复丸、骨痹康复胶囊，外用骨病活血膏。

7 讨论

股骨头坏死属于骨蚀、骨痹的范畴，发病机理以肝脾肾亏虚，痰凝、血瘀、寒凝、气滞等因素所致骨络闭阻，骨失所养而成本病，本病病程较长，缠绵难愈[23-27]。股骨头坏死的保守治疗中所遇到的最大困难就是疼痛的处理和病程长，病人不能积极配合。股骨头坏死患者疼痛的出现，往往预示病情的不稳定性。疼痛的程度和病情的进展密切相关，病人往往会因为对疼痛处理得不够理想而丧失治疗信心，医者对疼痛的处理能力直接决定病患的治疗信心。股骨头坏死修复期病程较长，反复出现的疼痛和患者的配合不到位关系较大，因为此期股骨头内有效血液循环建立不久，骨质修复还不太稳定，股骨头能承受的压力有限，很易因头型受压而塌陷，重新出现疼痛。此期病者拄拐、牵引、保暖、忌烟酒肥腻、作息规律，非常重要。康复期股骨头坏死区有效循环已经建立并较稳定，骨质修复基本完成，这时的股骨头能够承受一定压力，这时的病患较易配合。

临床中股骨头坏死的病患，疼痛期、修复期、康复期并不存在绝对的界限，医患的沟通至关重要。整个治疗中医患要共同参与，患者要了解保守治疗本病所面临的诸多困难，在医者指导监督下完成治疗。