彭键勇 彭德润 唐剑邦△

肩关节周围炎是指肩关节周围软组织(如肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等组织)病变，并引起以肩关节疼痛和活动功能障碍为特征的疾病。本病属祖国医学“肩痹”范畴，据临床表现及古代医籍记载，本病又有“漏肩风”“肩凝”等名称[1]。相关流行病学调查显示，肩周炎发病率为2%～5%，但因其起病隐匿、病程较长的特点，许多病患未能及时诊治，故临床上的实际发病率应更高[2]。笔者有幸跟随彭若铿先生学习，并将所学应用于临床，疗效收获甚好，现将彭若铿先生治疗肩痹病之经验总结如下。

1 病机核心：内虚外实

彭若铿先生认为肩痹病之成因实为“内虚外实”，内虚即人体肝肾亏虚，气血不足，营卫失和，御邪无力；外实则为风寒湿热诸邪侵袭人体，痹阻肩关节，局部筋脉失养，如《类证治裁·痹证》所言“营卫先虚，腠理不密，风、寒、湿乘虚内入……气血凝涩，外而成痹。”

1.1 外实：风寒湿侵，邪郁化热

基于《伤寒论》的传统认识，“寒邪”一直被普遍认为是外感疾病最主要的邪气因素，所谓“伤寒”，包含了外感寒邪与内伤阳气两种因素[3]，因人体阳气受损，寒邪乘虚侵袭肩部，致肩部经络阻滞，气血不通而发为肩痹[4]。如《素问·痹论》所言“风寒湿三气杂至合而为痹”，风邪为百病之长，兼夹寒湿邪气，痹阻关节，损伤人体阳气。寒邪收引凝滞，湿邪重浊黏腻，阻滞肩部经脉，气血通行不畅，故见肩部疼痛及活动受限。人体感受邪气后，邪留体内多可发生“从化”，并因个人体质禀赋，地区气候等因素不同，又有寒化、热化之分。彭若铿先生重视“三因制宜”的中医传统思想，有别于《伤寒论》传统“寒邪致病”认识，认为岭南地区气候常年高温，降雨充沛，当地人群体质多偏阳热火亢，脾胃多虚多湿，感受风寒湿邪后，邪气多从“热化”。实际上患者肩痛的寒热表现并不典型，但常伴见身热不扬，口干不欲饮，胸脘满闷，便溺尿溲，大便黏腻臭秽，舌红苔黄腻，脉滑数等湿热见症。邪气缠绵困阻日久，则致痰瘀互结，可见肢体酸楚麻木，活动不利。

1.2 内虚：肝肾亏虚，营卫不和

彭若铿先生认为人至中年，肝肾渐弱，精血渐亏，营卫失调，腠理空虚，御邪无力。按《素问·上古天真论》言：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少……男子八八天癸竭，肾脏衰，形体皆极则齿发去。”肝肾亏虚，精血不荣，筋脉失养而日久拘挛，正气不足易感外邪。营卫失调亦为肩痹之内因，营者行于脉中营运不休，营养周身；卫者剽疾滑利，可温分肉实腠理，营卫二气共同御邪，为人体正气之表现，当营卫失调，气血亏虚，无以濡养筋脉关节；卫外不固则关节经络易受邪侵，则发为肢体痹阻、麻木不仁，如《素问·逆调论篇》言：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁不用也。”内外病因交互作用，按《太平圣惠方》言“劳倦之人，表里多虚，血气衰弱，腠理疏泄，风邪易侵……众痹生焉”，由此可见肝肾亏虚，营卫不和，邪气乘虚而入是痹证的根本病机。

2 学术思想：重视气血调和，强调气血辨证

彭若铿先生主张以“阴阳平和，气血调和”为主导思想，重点强调“气血辨证”，他认为人体实际上分为“气”与“血”两部分，气即功能，血为物质，血为气提供物质本源，气之强盛又能固护血之充裕，两者相辅相成。当气血失和，功能与物质之间的平和状态就被打破，产生各样病证。彭若铿先生认为气血辨证是中医辨证方法中的根本，贯穿于中医各式辨证方法中，因人身之五脏六腑及经络血脉皆为气血生化所成，故无论是六经、三焦抑或是脏腑等传统的辨证方法，都可在其中细分出最基本的气血特点，而运用“气血辨证”把握人体之气血关键，就能化繁为简，融会贯通。在肩痹病中，医家普遍将病机总结为“肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养，风寒湿邪侵袭，经络痹阻，营卫气血不畅，正邪交争发为疼痛”[5]。而彭若铿先生运用“气血辨证”方法，将病机总纲简要归纳为“血不足，气失用”，即人体精血不足，气无所养，肩部功能失用；气机无用则卫外不固，易受邪侵，邪侵痹阻关节经络，更加重了人体气血的损耗。

3 辨证思路：辨清寒热虚实，把握脉象关键

彭若铿先生认为在肩痹病的临床辨证中应把辨清虚实轻重、寒热偏颇作为关键，不能单纯注重人体气血，而忽略了外邪的因素，寒热虚实孰轻孰重是后续处方用药的根据。由于临床上许多肩痹病患者的肩痛表现并不典型，故辨证时不能只着眼于局部的疼痛表现，应结合全身症状整体审查，重点把握脉象。相关指南将肩痹分为“寒湿痹阻”“血瘀气滞”及“气血亏虚”三种基本证型[1]，这显然不能满足临床上复杂多变的证候需求。彭若铿先生认为肩痹病的纯虚纯实证候于临床少见，多为虚实兼夹，寒热共存之侯，病机以肝肾亏虚，精血虚弱，营卫失调为本；外受风、寒、湿、热诸邪侵袭为标；久病缠绵又可兼杂痰、瘀等有形实邪，主要以祛邪通络为基本治疗原则。

3.1 风寒湿痹寒盛——左脉浮紧，右脉沉细

风寒湿痹是肩痹病的常见证型，医家普遍认为该证型的辨证要点为肩部痛剧，痛位固定，遇寒加重，得温缓解，肩部沉重活动受限，伴见畏风恶寒等寒证征象[6]。彭若铿先生则认为临床上肩痛之寒热表现并不明显，应把脉象作为关键重点把握，同时结合其他临床见症才能准确辨证。风寒湿痹虽属寒证，但其亦有寒热之偏颇，偏于寒者的脉象要点在于左脉浮紧，右脉沉细。彭若铿先生认为左脉属阴为血，受风寒湿邪外束，阴寒邪气凝滞血脉，阳气受遏，故脉见浮紧；右脉属阳为气，寒滞血脉，气化无力脉沉且细。临床症状实际多为肩痛较剧，活动受限，四肢冰冷，面色苍白，畏风怕冷，小便清长，肢蜷喜卧，舌质淡或淡红，或见齿痕，苔薄白或厚。此为脉症共参之要点，彭若铿先生总结当病证临床表现不明确时，应以脉象作为辨证关键。

3.2 风寒湿痹郁而化热——右脉弦滑，寸口独盛

肩痹病在诊疗指南中并无热证分型，但彭若铿先生认为临床辨证应不拘束于书本教条，需要结合各地区的气候特点及当地人群体质的实际情况。岭南地区气候高温多雨，人群体质多属湿热，当地人感受风寒湿等邪气后，病邪痹阻，多郁而化热，故彭若铿先生认为风寒湿痹证中多有化热之证。本证的脉象要点在于左右脉象相互比较，右手脉弦滑，右寸口脉独盛。《脉诀汇辨》有云：“右寸洪者，胸满气逆。”右寸口脉候上焦肺脏，脉盛且大，为热邪壅阻上焦，见喘咳烦闷等症，彭若铿先生认为此处右寸口脉独盛应为寒湿之邪壅滞上焦经络气血，郁而化热所表现。临床上多见肩痛，活动不利，动则加重，面色潮红，或见身热不扬，午后潮热，口干口苦，不欲饮水，胸脘满闷，小便频数短涩，大便黏腻臭秽，舌质多红，舌苔厚腻或黄腻。

3.3 瘀血阻滞——脉滞弦涩

瘀阻证的脉象特点为弦涩，按《濒湖脉学》言“涩脉少血……沉弦悬痛，阳弦头痛，阴弦腹痛”，脉中气血通行不畅，血脉往来滞涩，如刮轻竹。彭若铿先生认为“阳弦头痛”不单指头部疼痛，当为泛指人体上部如头肩颈背等处之疼痛。此证患者多有跌扑损伤病史，肩局部经络血脉损伤，破裂出血，血溢脉外，血行不畅而瘀血停聚。或由肩痹日久，病程缠绵，气血不畅而瘀血内生，痹阻经络，病入血分。临床上肩痛表现以缠绵、刺痛、位固、拒按、夜间尤甚为特点，面色多黧黑沉黯，舌质多紫黯或见瘀斑，舌苔薄白或薄黄。

3.4 气血两虚——脉沉细软无力

气血两虚证的脉象要点为沉细而软，鼓动无力。主要见肩部酸楚疼痛，活动不利，肢体麻木不仁，劳累后加重，兼见面色淡白无华，头晕目眩，气短乏力，心悸失眠，舌质淡或暗，苔薄白或少苔。气血不足，无以荣养，故见面无华，心失血养，见心悸失眠，气虚无力，见乏力气短，气血无以充盈，见舌淡少苔，气血鼓动无力，脉见沉软细弱。《金匮要略诠解·血痹虚劳病脉证并治》有云：“不事劳动则筋骨脆弱，以致肝肾虚弱……阳气虚，血行不畅，重因疲劳汗出，体气愈疲……风与血相搏，阳气痹阻，血行不畅。”养尊处优，缺乏锻炼，素体体虚，或因久病缠绵，耗伤气血，正气不足，外邪乘虚而入，内外相互引动，发为痹证。

4 方药特点：单行一方，灵活加减

彭若铿先生在治疗上秉承“气血调和”的学术宗旨，推崇使用蠲痹汤与骨痹汤合方，随证灵活加减以应对各类证型。蠲痹汤出于清代程国彭之《医学心悟》[7]，是临床上治疗肩痹病的常用方，被誉为“治痹祖方”；骨痹汤则为名老中医关幼波所创，在临床上治疗各种不明原因的腰腿痛症具有良好的疗效[8]。两方均为治痹效方，化裁合用，效以“祛风通络，活血止痹”。化裁合方中的用药体现了彭若铿先生“气血调和”的学术思想：方中羌活味辛性温，善走气分，效以温经通络；防风甘温，善入血分，行血中之气，功以润燥祛风，两者共为君，兼顾气血，共行祛风通络之效；黄芪入气分，补气益卫，固实表气，且羌、防走散之性不会损害黄芪实表之效，而黄芪得羌、防二药善行之性则能使药效通达全身，两者并用，非相畏实相使；当归养血和营，制羌、防辛温之性灼血伤阴；姜黄理血中之气，活血通络；白芍入血，和营止痛，药性定守，三者共为臣药；佐以木瓜、威灵仙加强缓急止痛、祛寒除湿通络之效；甘草调和诸味，与白芍同用酸甘化阴，全方敛而不守，行而不燥，阴阳调和，气血兼顾。此组方配伍之根本实为伤寒名方黄芪桂枝五物汤与芍药甘草汤化裁，彭若铿先生遵古方而不泥古法，因时因地，因人制宜，融会贯通，推陈创新。

4.1 风寒湿痹偏寒：妙用肉桂、细辛、生姜

在蠲痹汤合骨痹汤的组方基础上，彭若铿先生常喜加入肉桂、细辛共用，疗效往往立竿见影。据《医学心悟》记载，蠲痹汤方中使用的为“桂心”一药，但由于历代药物名称演变，各医家在桂枝与肉桂的选择上颇具争议。桂枝虽善温通经脉，可用治关节痹痛诸证，但其不具“益精暖腰肾”之功效；肉桂辛热温散，下行益补肾火，善祛沉疴冷痼，无论脏腑、经络有寒，用之皆宜，故方中“桂心”当以肉桂为宜[9]；细辛辛温，善温散寒湿，止痛力强；若临床症见脾胃虚寒，食少畏寒、小便清长、大便溏泄等症，可加用生姜15 g，生姜辛温，归肺、脾、胃经，散寒解表，可温补后天脾胃之本，补火助阳。又可酌加海桐皮，因其性平，寒热均适，功以祛风通络。加减配伍后全方配伍侧重祛风散寒，温阳止痛。

4.2 风寒湿痹化热：重用葛根，配合桑枝、秦艽加减

合方基础上加入葛根、桑枝、秦艽三味是彭若铿先生针对肩痹热证的用药特点。按《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”所谓“几几”当理解为太阳经受寒邪侵袭，收引凝滞，太阳经气不利，肩部、颈部等太阳经循行之位拘紧，拘挛不适之意。彭若铿先生认为葛根需重用至30 g，葛根味辛性凉，可生津舒经，通脉活血，善散邪通络，可起阴气，滋润经脉，葛根重用能加强治疗肩颈部拘挛强痛之效[10]。桑枝祛风除湿，通利关节，善走上身肢体经络，尤其是在肩背疼痛、经络不用的疾患上，有良好的功效。秦艽性平味苦，苦能清热泄浊，善祛风除湿，清利湿热，止关节痹痛。全方配伍重在祛风除湿，清热除痹。且湿热证多伴见身热不扬，口干不欲饮，胸脘满闷，便溺尿赤，泄下腥臭等症，可酌加忍冬藤、土茯苓、丝瓜络等清热利湿之品。

4.3 瘀血阻滞：活用活血化瘀药

针对瘀阻证，彭若铿先生认为应在原方上将白芍易为赤芍，取其活血化瘀止痛之效，善治跌扑损伤之瘀血疼痛；又加入桃仁、红花、丹参等味活血通经，散瘀止痛，全方侧重活血化瘀之效。若病情以新病损伤为主，新伤未损人体正气，可加用乳香、没药活血定痛；痛甚者可加延胡索、香附行气活血止痛。

4.4 气血两虚：黄芪桂枝五物汤加减

原方基础上加重黄芪用量至30 g，当归15 g，气血兼补。黄芪补气固表，当归补血活血，所谓“有形之血无以速生，无形之气法当急固”，重用黄芪大补脾气，补益脾胃生化之源；配合当归养血和营。再加生姜与大枣两味，按《金匮要略·卷上血痹虚劳病脉证并治第六》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”血痹肌肤麻木不仁，脉沉微弱，当用黄芪桂枝五物汤治疗。配伍生姜辛温，疏风驱邪，以助温散寒湿之力；大枣甘温，补养气血，助黄芪、芍药之功；又与生姜为伍，和营卫，调诸药。全方重以补益气血，通经活络为效。

5 生活将息与康复锻炼

痹病将息之法当以固护正气，规避邪气。日常应注重锻炼，增强体质，可行太极拳、八段锦、慢跑散步等方式。生活中应注意保暖御寒，勿汗出当风，勿淋雨受潮，及时更换湿衣。夏季暑热，不得贪凉喜冷、饮食生冷。秋冬季节注意添衣防寒，固护阳气[6]。

另外，肩痹病有着“医三分练七分”的说法，日常肩部康复锻炼对后续关节功能康复有着重大影响。康复锻炼应每天坚持30 min，以下方法可供参考：1)双手胸前握棒，双前臂伸直，反复用力上举，尽量向头后部延伸；身体后方双手握棒，用力上举。2)正面或侧面向墙站立，抬起患侧的前臂，以食、中指贴墙，沿墙向上慢慢做爬墙式运动。3)患侧手臂上举，反复摸后脑勺。如患侧手臂活动不便，可用健侧手助患侧手上抬。

肩痹病实为虚实夹杂之证，辨治重在分清虚实轻重，寒热偏颇，脉证合参是辨治肩痹的根本方法。彭若铿先生以一方为本，兼顾气血，随证加减，灵活用药，体现了其重视调和气血的学术思想。其“阴阳平和，气血调和”的学术思想应不局限于肩痹病，更适用于各式各样疾病诊疗。除此以外，彭若铿先生亦不乏教导：医学事业日新月异，固守古法则无以适时进步，中医中药应与现代医学相互结合使用，提高临床疗效。他提倡肩痹的治疗在早中期应以中药结合康复锻炼保守治疗为主；在肩痹晚期，肩关节周围组织粘连严重的情况下，应行肩关节周围组织松解术治疗，术后配合中药调理增强疗效。彭若铿先生的“气血调和”理念及用药方法值得在临床推广应用与传承。

彭若铿先生是广东中山地区名老中医，曾任中山市中医学会秘书长，学术思想主要源自岭南伤寒名家陈伯坛派，善用经方治疗各种内科疾病，肢体经络杂病。在治疗肢体经络杂病方面有其独到的理论认识及用药经验，善以一方为基础加减变化，治疗肩痹病的各类证型。