朱苓瑕 赵志权 宁燕虹 赵奇胜 李绍兰

血栓栓塞疾病是肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)最常见的并发症之一,膜性肾病患者中血栓栓塞疾病的发生率高,其中以肾静脉、下肢静脉血栓最为常见,而肺动脉栓塞严重者可危及生命。血栓栓塞疾病的发生是导致治疗效果欠佳,增加患者的住院率、致残率及死亡率,是影响预后的重要因素。本研究回顾性分析各种病理类型肾病综合征的临床特点,旨在探讨膜性肾病患者发生血栓栓塞并发症的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月1 日～2020 年8 月31 日在南宁市第二人民肾内科住院明确诊断为肾病综合征患者101 例,其中男 64 例,女37 例,平均年龄(41.17±17.32)岁。根据肾穿活检病理结果将患者分为膜性肾病组(64 例)和非膜性肾病组(37 例)。非膜性肾病组中微小病变型肾病29 例(28.71%),系膜增生性肾小球肾炎1 例(0.99%),局灶节段性肾小球硬化6 例(5.94%),系膜毛细血管性肾小球肾炎1 例(0.99%)。膜性肾病组患者根据是否发生血栓栓塞分为血栓栓塞组(6 例)和无血栓栓塞组(58 例)。

1.2 方法 采用回顾性分析方法,收集肾病综合征患者的病例资料、相关实验室检查结果等。调查指标包括体质量指数(BMI)、有无镜下血尿、有无吸烟史、24 h尿蛋白定量、GFR、血小板计数、血清白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、红细胞压积、低密度脂蛋白胆固醇、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D 二聚体、C 反应蛋白、纤维蛋白原等,其中脂蛋白相关PLA2R外送广州华银检验中心检测。

1.3 观察指标及判定标准 比较膜性肾病组和非膜性肾病组血栓栓塞发生情况、相关指标,相关指标包括年龄、PLA2R 阳性率、总胆固醇、活化部分凝血活酶原时间、纤维蛋白原。比较血栓栓塞组与无血栓栓塞组的病例资料、相关实验室检查结果,并分析膜性肾病患者发生血栓栓塞疾病的独立危险因素。血栓诊断标准 ：CT 增强提示深静脉或其分支出现完全或不完全低密度充盈缺损,肺动脉内1 支或多支出现完全或不完全低密度充盈缺损；血管超声发现下肢深静脉血栓。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；危险因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 膜性肾病组和非膜性肾病组血栓栓塞发生情况膜性肾病组发生血栓栓塞6 例(5.94%),共计7 个部位,其中肺动脉血栓3 个,下肢静脉血栓3 个,肾静脉血栓1 个,2 个部位发生血栓的患者为肺动脉血栓合并有下肢静脉血栓。非膜性肾病组未发生血栓栓塞。

2.2 膜性肾病组和非膜性肾病组相关指标比较 膜性肾病组的年龄(53.16±5.39)岁、PLA2R 阳性率81.25%(52/64)均高于非膜性肾病组的(44.39±6.71)岁、18.92%(7/37),而总胆固醇(2.15±0.76)mmol/L、活化部分凝血酶原时间(8.16±0.75)s、纤维蛋白原(1.52±0.42)g/L 均低于非膜性肾病组的(4.36±0.83)mmol/L、(12.36±1.52)s、(3.64±0.88)g/L,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 血栓栓塞组与无血栓栓塞组的病例资料、相关实验室检查结果比较 血栓栓塞组的年龄、D-二聚体均高于无血栓栓塞组,活化部分凝血活酶时间短于无血栓栓塞组,GFR 低于无血栓栓塞组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.4 膜性肾病患者发生血栓栓塞的危险因素经Logistic 回归 显示D-二聚体是膜性肾病患者发生血栓栓塞疾病的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

表1 血栓栓塞组和无血栓栓塞组的病例资料、相关实验室检查结果比较(n,±s)

表1 血栓栓塞组和无血栓栓塞组的病例资料、相关实验室检查结果比较(n,±s)

续表1

表2 膜性肾病患者发生血栓栓塞的Logistic 回归分析

3 讨论

肾病综合征常存在高凝状态,有形成血栓、栓塞的危险,严重影响预后。根据国外文献报道,成年肾病综合征患者并发血栓形成的发病率约为3%～48%［1,2］,我国李世军等［3］对100 例膜性肾病患者应用非离子型对比剂行CT 血管成像技术诊断静脉血栓栓塞症(vein thrombosisembolism,VTE),结果显示VET 发生率为36%,其中肾静脉血栓发生率最高(33%),无一例患者发生对比剂肾病。北京协和医院Zou 等［4］对766 例肾病综合征的膜性肾病患者进行回顾性队列研究,发现肾病综合征患者并发血栓形成的发病率约为6.9%。本研究中肾病综合征的患者中出现血栓栓塞并发症的病理类型均为膜性肾病,其发生率为5.94%,而肾静脉血栓发生率0.99%(1/101),考虑发生血栓的大部分患者无症状,如未行相应的检查,容易漏诊,本研究中出现血栓栓塞疾病的患者均有相应的临床症状,行相关检查后发现血栓栓塞事件,血栓发生率最高的是肺动脉血栓、下肢静脉血栓,肾静脉血栓发生率低,其中有一肺动脉栓塞患者住院期间出现突发死亡。

Zou 等［4］发现肾病综合征患者血栓栓塞事件多发生在发病的半年内,而2 年后发病率趋于稳定,大多数患者处于肾病综合征未缓解阶段,而2 年后大部分的肾病综合征患者肾病已得到缓解,本研究血栓发生平均病程为(108.67±110.70)d,多在发病半年内。炎症、卧床、外科手术、既往血栓病史等是VET 常见危险因素,本研究发现,血栓栓塞组的年龄、D-二聚体均高于无血栓栓塞组,活化部分凝血活酶时间短于无血栓栓塞组,GFR 低于无血栓栓塞组,差异有统计学意义(P＜0.05)。膜性肾病因大量蛋白尿的漏出导致低蛋白血症,血浆胶体渗透压明显下降及长期的高凝状态,又因大量抗凝物质的丢失使肝脏合成能力增强导致大量凝血因子增多,纤维蛋白原增多导致血栓形成。D-二聚体是体内发生凝血后,纤溶系统被激活并降解交联纤维蛋白形成的片段,其对急性血栓诊断的敏感度＞90%,但特异度为50%［5］。但本研究通过Logistic 回归分析,显示D-二聚体是膜性肾病患者发生血栓栓塞疾病的独立危险因素(P＜0.05)。

2009 年Beck 等［6］发现70%的原发的膜性肾病患者的循环中存在PLA2R,该抗体对膜性肾病的诊断特异性高,且抗体水平与膜性肾病的严重程度、自然转归及诱导缓解密切相关。有文献报道非膜性肾病患者血清PLA2R 几乎都是阴性［7］。PLA2R 阳性常见原发的膜性肾病,但不是原发的膜性肾病的特异性标志物,2019 年KDIGO 会议提出PLA2R 阳性不能除外合并感染或恶性肿瘤的可能［8］。本研究中膜性肾病组PLA2R 阳性率98.44%,但非膜性肾病组中有1例患者PLA2R阳性,说明PLA2R 并不是原发的膜性肾病的特异性标志物。

本研究提示肾病综合征中膜性肾病发生血栓栓塞的风险高,同时提示D-二聚体是膜性肾病患者发生血栓栓塞疾病的独立危险因素,因此,对于原发性膜性肾病患者需注意观察该指标,尽早进行抗凝预防,防止血栓栓塞疾病的发生。