曲染秋

结核性渗出性胸膜炎是临床常见病。该病的发病原因为感染结核分枝杆菌,当结核分枝杆菌的代谢产物进入胸腔后,会引起的胸膜腔炎症感染,常伴有胸腔积液,临床诊断容易与恶性胸腔积液混淆,不利于临床治疗。血浆纤维蛋白原和D-二聚体是为临床上的常用观察指标,是最主要的凝血功能评价指标,近几年,大量的临床研究证实,存在换气障碍的肺部炎症患者,其凝血功能异常者较多,对于结核病患者也存在相应的问题。D-二聚体是纤溶酶作用后,交联纤维蛋白特异性降解产物,D-二聚体水平的升高,可作为体内血液系统高凝溶分子的标志之一。检测胸积液D-二聚体水平可以了解胸腔积液的纤溶活性和胸膜炎症反应程度［1］。D-二聚体水平的检测有助于临床鉴别良恶性胸积液。临床工作中,发现结核性胸腔积液时的患者,引流液后期有血性渗出,或血性絮状物,胸膜粘连早而严重,临床对结核性胸腔积液凝血纤溶活性的研究很少。本文从理论基础、研究现状和临床证据等方面观察,探讨血浆纤维蛋白原和D-二聚体在结核性渗出性胸膜炎与恶性胸腔积液鉴别诊断中的意义,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年6 月在本院治疗的40 例结核性渗出性胸膜炎患者作为结核性渗出性胸膜炎组,选取同期40 例恶性胸腔积液患者作为恶性胸腔积液组。结核性渗出性胸膜炎组男20 例,女20 例；年龄43～60 岁,平均年龄(49.0±3.7)岁；伴高血压3 例,冠心病5 例,糖尿病8 例。恶性胸腔积液组男21 例,女19 例；年龄46～61 岁,平均年龄(50.0±3.7)岁；伴高血压5 例,冠心病2 例,糖尿病5 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者有不同程度发热、咳嗽和乏力等临床症状,且患者影像学表现为不同程度的胸腔积液,患者结核菌素皮试阳性伴胸腔积液渗出,单核细胞百分率≥60%,对患者进行抗结核治疗有效,并胸膜运动性结核经检查,或胸腔镜活检确诊。排除标准：存在肝、肾功能障碍性疾病。

1.3 治疗方法 检查当天禁食,从肘静脉采血5 ml。血样保存在血液检查专用真空抗凝管中3000 r/min 的速度,离心血样10 min,取血浆用TOP700 全自动生化分析仪检测血浆纤维蛋白原和D-二聚体。血浆纤维蛋白原正常参考值为2.0～5.0 g/L,D-二聚体正常参考值＜243 ng/ml。

1.4 比较两组患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平,以及D-二聚体、血浆纤维蛋白原阳性率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平比较恶性胸腔积液组患者血浆纤维蛋白原(5.16±0.25)g/L、D-二聚体(227.12±1.22)ng/ml 均低于结核性渗出性胸膜炎组的(7.15±0.25)g/L、(321.01±1.15)ng/ml,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组D-二聚体、血浆纤维蛋白原阳性率比较结核性渗出性胸膜炎组的D-二聚体、血浆纤维蛋白原阳性率分别为87.5%(37/40)、90.0%(36/40),均高于恶性胸腔积液组的75.0%(30/40)、60.0%(24/40),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平比较(±s)

表1 两组患者血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平比较(±s)

注：与恶性胸腔积液组比较,aP＜0.05

表2 两组D-二聚体、血浆纤维蛋白原阳性率比较 (%)

3 讨论

结核性胸膜炎属于肺外结核的主要部位,发病率为33%。而目前可用的诊断工具,如抗酸杆菌试验、胸腔积液培养、炎性细胞细胞学检查以及生物组织微生物学检查的效果有限［2］。凝血系统,在胸膜疾病中起重要作用,研究表明,结核性胸膜炎与局部纤溶活性的增加有关。结核性胸膜炎患者D-二聚体浓度和血浆纤维蛋白原水平均水平升高,更易形成高凝状态,和纤维蛋白高溶解。结核性渗出性胸膜炎是临床表现以局部胸痛为主的临床常见病。患者胸腔有炎性胸腔积液,并且与病情严重程度成正相关。对于结核性渗出性胸膜炎患者,其临床症状不典型,很容易与恶性胸腔积液相混淆,临床上经常会出现由于诊断失误而导致的治疗方案错误。因此如果使用临床上常用的方法对两种疾病进行鉴别诊断非常重要［3］。近年D-二聚体浓度和血浆纤维蛋白原可反映肺部炎症性疾病。血浆纤维蛋白原是一种在肝脏合成的糖蛋白。在凝血酶作用下的血浆纤维蛋白原可以去除多肽A 和多肽B,形成血浆纤维蛋白原Ⅰ受体和血浆纤维蛋白原Ⅱ受体。α 因子的作用下的血浆纤维蛋白原可在血管壁上交联,D-二聚体可通过活化的纤溶酶原裂解产生,是纤溶酶裂解纤维蛋白单体产物,属于纤溶酶标志物。当机体处于应激状态下,各种机制处于失衡状态下时,D-二聚体表达水平的升高。但血浆纤维蛋白原和D-二聚体,在结核性渗出性胸膜炎中的表达,仍缺乏相关的研究文献。有研究发现血浆纤维蛋白原诊断结核性渗出性胸膜炎的敏感性、特异性和准确性分别较高［4］。结核性渗出性胸膜炎组血浆纤维蛋白原、D-二聚体水平均较高,血浆纤维蛋白原和D-二聚体与结核性渗出性胸膜炎呈正相关。结核性胸膜炎的异常表达高于恶性胸腔积液,提示血浆纤维蛋白原和D-二聚体可作为鉴别两种疾病的辅助指标。这主要是由于结核分枝杆菌内毒素,对结核性渗出性胸膜炎患者的影响。当在经过程中,机体内炎症反应被激活,中性粒细胞大量的聚集,各种酶和过氧化物在体内堆积,毛细血管损伤,毛细血管壁释放大量的组胺,血浆的过度渗出使患者血液处于高凝状态在体内形成,导致血浆纤维蛋白原和D-二聚体表达水平增加,结核性渗出性胸膜炎患者血浆纤维蛋白原,表达水平,高于恶性胸腔积液患者。在临床上的血浆纤维蛋白原,和D-二聚体检测,可用于结核性渗出性胸膜炎,和恶性胸腔积液的鉴别诊断。血浆纤维蛋白原是由肝脏合成的糖蛋白,为机体较为敏感的的指标,D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物。其原理是血浆纤维蛋白原在凝血酶的作用下形成的纤维蛋白Ⅰ和纤维蛋白Ⅱ。纤维蛋白在α 因子的作用下在血管壁上交联,被激活的纤溶酶裂解产生一种特异的降解产物D-二聚体。娄宏哲［5］在胸腔积液以及血液检测D-二聚体对部分肺部疾病的临床意义中发现,对血液中的D-二聚体水平可以对多种胸腔积液疾病进行鉴别,并且准确率非常高。治疗后血浆纤维蛋白原降至正常,抗结核药物治疗有效,或者胸腔穿刺引流术后积液的吸收,结核杆菌数量减少及毒性降低,炎性细胞通过淋巴管和血管吸收,血管内皮细胞功能下降恢复正常。由于观察案例数量较少,无法解释真实情况,因此需要积累更多的案例分析。从本试验可以看出,结核性渗出性胸膜炎组的D-二聚体、血浆纤维蛋白原阳性率分别为87.5%(37/40)、90.0%(36/40),均高于恶性胸腔积液组的75.0%(30/40)、60.0%(24/40),差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,血浆纤维蛋白原和D-二聚体可以作为结核性渗出性胸膜炎的临床辅助诊断,值得临床推广。临床医生可以大量的纳入样本,多进行临床研究,为临床治疗提供作证。