裴艳娜，田 娟，陈元元

(开封市中医院 河南开封475000)

中医将脑卒中称为中风，中风后抑郁被归为“郁症”“痴呆”等范畴，兼具中风和郁症的特点，如《外台秘要》谓“喜怒愁忧，心意不定，恍惚喜忘，夜不能寐”，中风后郁症患者多有失眠不寐、失望沮丧、食欲缺乏、思虑过多、沉默少言等表现[1]。历代医家多认为，郁症乃因正气不足，情志失和，脏腑失调，致气血瘀滞，津液运化不畅，日久气结，神明昏焉，故有失眠难寐等表现[2]。祖国医学素来重视心理健康，早在《素问·宝命全形论》中就提及“一曰治神，二曰知养身”，将“治神”放置于疾病治疗的首位，情志护理配合中药、艾灸、针刺等治疗抑郁症的满意效果已有报道，但中医情志调欲法配合艾灸对中风后抑郁症患者的影响鲜见报道[3]。2016年1月1日～2018年1月31日，我们对52例脑卒中抑郁症患者采用中医情志调欲法结合艾灸干预，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的脑卒中抑郁症患者104例为研究对象。西医诊断标准：①经中华医学会第4届全国脑血管学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》[4]中脑卒中的诊断标准确诊为脑卒中者；②经《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD-3)[5]中抑郁诊断标准确诊为抑郁者。中医诊断标准[6]：以《中医病症诊断疗效标准》中郁症诊断标准为依据，具抑郁不乐、食少嗳气、胸满胁痛、眠少梦多、神乏倦怠、女有月经不调等症3项及以上，兼舌质淡，苔黄或黄腻，脉沉。纳入标准：①同时符合上述中、西医诊断标准者；②无沟通障碍或认知障碍者；③年龄18～70岁者；④患者均知情同意本研究；⑤经医院医学伦理委员会备案、批准。排除标准：①大面积脑梗死者；②中风前抑郁史者；③肝、肾功能不全者；④对研究药物禁忌证或过敏者；⑤精神分裂等精神疾病者；⑥恶性肿瘤等严重影响生活质量疾病者；⑦服用影响研究结果药物者；⑧无法配合研究者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各52例。观察组男31例、女21例，年龄38～70(55.32±7.24)岁；抑郁病程(71.02±10.05)d；受教育程度：初中及以下19例，高中、中专、大专20例，本科及以上 13例。对照组男28例、女24例，年龄2～70(53.37±8.09)岁；抑郁病程(72.02±9.65)d；受教育程度：初中及以下17例，高中、中专、大专22例，本科及以上 13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均接受改善血流循环、控制血压、营养神经、抗凝、呼吸支持、控制血糖等脑卒中及合并症治疗，均以20 mg/(次·d)的百优解(法国 LILLY FRANCE；H20120468，2012-11-06；20 mg/粒)早餐后口服治疗抑郁症，在此基础上对照组给予常规护理，包括体位护理、药物管理、生活指导、康复训练。观察组在对照组基础上接受中医情志调欲法结合艾灸干预，其中艾灸具体方法为：患者平卧，选择六神穴(神门、神藏、神封、神道、神庭及四神聪)，于每个穴位放置有孔薄姜片1片，以点燃艾条进行悬灸，悬起高度以患者耐受为度，每穴灸5～10 min，1次/d，4周1个疗程，共治疗2个疗程。中医情志调欲法具体方法为：①导欲法。给予患者安静舒适环境，以温和态度与患者积极主动沟通，取得患者信任，了解其主要欲求、潜在欲求等，寻找出最适合该患者的欲求，引导患者进行欲求调整，如患者爱好音乐而因病前缺少空闲时间静心听音乐，予以其播放音乐行辅助治疗，以转移其对疾病的注意力，将其欲求转向音乐。②从欲法。对情绪剧烈起伏、情绪障碍、心理抗拒及自我克制过强患者，采取任由其倾吐的形式，倾听患者诉说，从中分析患者欲求，帮助其了解和选择其中较为合理的欲求给予一定程度的满足，一旦患者在暂时的欲求满足中寻找到适合自身实际情况的新欲求，可停止从欲法。③养欲法。适度欲求是心身健康的重要表现，对丧失欲求、欲求萎缩患者，针对性、选择性地满足其未曾得到满足的欲求，激发患者欲求，如某一患者因中风后长期卧床，其仍具备一定生活自理能力，但病后生活基本由子女、护工护理，长期觉得生活无趣，欲求丧失，启发、引导患者从自己刷牙、洗脸开始，逐渐增强欲求至能力范围内的全部生活自理，支持和鼓励患者逐渐自我调高欲求。④节欲法。对欲求太高、太强或太多的患者，通过调整患者认知，使其认识到自我欲求不现实部分，引导其降低欲求，集中欲求不使其过于分散，指导患者以数念珠、朗读文章、散步、太极等形式，调整患者行为，达到节欲的目的，注意与养欲法等相结合。⑤中适法。对“鱼和熊掌”式欲求冲突患者，引导患者将欲求节点放置于中部，使双方均可接受不致产生冲突，如因经济困难患者一欲回家修养，二欲得到专业护理，了解患者情况后予以其住院优惠政策，并对其亲属进行简单照护知识和技能培训。上述诸调欲法注意因患者个人情况及其欲求变化而调整，决定单用或联合使用，以维持患者阴平阳秘动态平衡为主要原则。两组患者均干预8周。

1.3 观察指标 ①疗效：干预前后以汉密顿抑郁量表(HAMD)[7]对两组抑郁程度进行评价，将HAMD评分减少>75%者定义为临床痊愈、减少51%～75%为显效、减少30%～50%为有效、其他不符合上述标准者为无效，总有效(%)=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。②负性情绪：干预前后采用正性负性情绪量表(PANAS)[8]评估患者负性情绪，该表主要包含正性情绪和负性情绪两大维度，各含10个考察项目，均以1～5分分级评分法评分，分值与其对应情绪强度呈正相关。③心境变化：干预前后采用心境状态量表(POMS)[9]评估两组心境变化，量表包含疲乏、紧张、慌乱等七大维度，分值与对应心境强烈程度呈正相关。④生活质量：干预前后采用世界卫生组织生活质量评测量表(WHO-QOL-100)[10]评估患者生活质量，选择该表躯体功能、心理功能、社会关系、独立性4个维度进行评测，分值与生活质量呈正相关。

2 结果

2.1 两组疗效比较 见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组干预前后PANAS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后PANAS评分比较(分，

2.3 两组干预前后POMS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后POMS评分比较(分，

2.4 两组干预前后WHO-QOL-100评分比较 见表4。

表4 两组干预前后WHO-QOL-100评分比较(分，

3 讨论

郁症是情志失和，气机郁结之症的统称。《杂病源流犀烛》中认为，郁症皆为“脏气病也，其原本于思虑过深，又兼之脏器虚弱，故六郁之病生也”，《丹溪心法》也认为，情志过度，脏腑气血怫郁，百病生焉，故“人身诸病，多生于郁”，其辨证分型诸医家多有不同见解，但均认可郁症病位在脑，涉及心、肝、脾、肾等，证属本虚标实或虚实交杂，应以调畅情志和脏腑气机为治要[11]。

本文在常规治疗基础之上给予患者中医情志调欲法结合艾灸干预，发现观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，提示中医情志调欲法结合艾灸干预可促进基础治疗药物药效发挥，提高治疗效果。艾灸指借助热力宣发艾草中有效成分，取得温经散寒、升阳举陷、化瘀散结等功效，文中选择六神穴(神门、神藏、神封、神道、神庭及四神聪)进行隔姜艾灸，六神穴均是与人体心神密切相关穴位，如神门乃精神疾病治疗之要穴，可宁心静神，泻心火，神庭为气血会聚之地，“理头风目眩，狂乱疯癫”则取神聪四穴等，单宁[6]取中风后抑郁患者六神穴进行艾灸发现，其可改善患者气血循环，调畅气机，这正是观察组患者疗效更优的原因之一，而中医情志调欲法则是产生这一结果的主要原因。《皇帝内经》将中医情志疗法分为三大类，一为情胜法，二为思胜法，三为调欲法，人之欲可概括为“不足、适度、过度”三种状态，调欲法即是以导欲、养欲、从欲、节欲、中适等方法调整患者不足或过度欲求使其趋向适中，以改善其情绪障碍，达到调畅身心的目的[12]。祖国医学认为，情欲与疾病密切相关，如《素问》所说“清净则肉腠闭拒”，《类经》解释此言说，“腠理闭则阳气固，大风苛毒弗能害”，认为保持适度情欲是个体保持健康，防治疾病的重要条件。中医所谓的“欲”具有：①欲为人性之所必具，不求亦存；②欲乃人之情绪之应；③人之情欲无涯；④欲与人的动机、意愿、理想、价值观等密不可分，是个体活动的内在动力，具有能动性；⑤多种欲求可同时存在且因人而异，具有复杂性；⑥欲具有双重性，即其对个体可产生能动性，也可产生破坏性；此外欲该具有层次性、辨证性、多变性等特点[13]。这些特点是文中使用养欲、从欲、节欲等方法进行干预的理论基础，因欲极为复杂，不可消灭亦不可穷尽，故顺势导之、从之，又借助欲对个体的能动性，引导欲求萎缩患者激发其欲求，养之使患者保持适度欲求。考虑到欲对机体的破坏性，且其与“情”密不可分，为使多欲之人、欲高之人避免欲求不可得而产生情绪障碍，以中适法减少、降低其欲求；又考虑到欲的复杂性和多变性干预过程不拘泥于单一调欲法，根据患者情绪、欲求变化而变化，由此，观察组患者欲求得以调畅适中。情志包括七情、五质，即“喜、怒、忧、思、惊、悲、恐”，《素问》中有“怒则气上，悲则气下”“悲胜怒”“怒胜思”“肝在志为怒”“肾在志为恐”“思伤脾”“忧伤肺”等说法，明确指出情绪变化对五脏六腑的影响。本研究结果显示，干预后观察组PANAS中正性情绪得分高于对照组(P<0.01)，负性情绪得分低于对照组(P<0.01)，与情志相关的肝、肾等脏腑气机紊乱状态得以纠正，故而间接提高疗效，充分体现中医“形神合一”之思想。

现代心理学认为，人的情绪和欲求是其外在行为的主要驱动力，在正常情况下，个体具有“自我积极偏向”，这一偏向使患者对自我产生积极情绪，而在抑郁症等病态情况下，患者通常偏向于将自我与消极情绪联系在一起，抑郁状态越严重，自我积极偏向越低，越易产生疲乏、愤怒、紧张等心境障碍，采取有效方式激发其自我积极偏向，可改善人的身心健康[14]。本研究结果显示，干预前患者均存在较为严重的心境障碍，以中医情志调欲法对其显在欲求、潜在欲求进行调和之后，患者欲求在一定程度上得以满足，加之医者在干预中表现出的积极情绪干预，使患者自我积极偏向得以激发和维持，增强自我肯定，减少自我否定，可见干预后观察组患者压抑、慌乱等心境状态得以改善，而精力、自尊感提升。在生活质量的考察中，干预后，观察组WHO-QOL-100中躯体功能、心理功能、社会关系、独立性维度得分高于对照组(P<0.05)，提示基于中医情志调欲法结合艾灸干预对患者疗效、情绪及心境的改善有积极作用，身心状态的改善自然提升了患者的生活质量。梁丹等[15]也肯定了中医情志疗法的确切作用，认为其具有降低抑郁水平，促进患者心理健康的作用，且中医情志疗法、艾灸操作简单、经济安全，具有广泛适用性。

综上所述，中医情志调欲法结合艾灸干预可提升脑卒中后抑郁患者疗效，改善其情绪、心境和生活质量，值得临床应用。