黎清俏，冯 杏，邓剑冲

(茂名市第三人民医院 广东茂名525200)

精神分裂症(SCH)是一种病因不明的精神障碍疾病，早期症状多表现为轻微情绪、行为异常，后期随着病情进展，会出现妄想、幻听、记忆力降低等症状，对患者的工作和生活产生严重影响[1]。认知损伤在SCH患者发病前便开始出现，目前治疗以抗精神病药物为主，虽能在情感、思维等方面起到一定的缓解作用，但对患者的社交和认知缺陷治疗效果微乎其微，导致其社会适应和生存能力逐渐降低，最终导致疾病复发[2]。既往研究表明，SCH患者疾病的稳定控制不仅需要药物治疗，还需要有效的护理干预[3]。认知训练是一种基于行为训练的干预防范，旨在利用大脑皮层的可塑性达到促进患者认知行为的改善[4]。国内外虽均有学者针对认知训练进行研究，但多以健康教育、心理干预为主，基于认知层面的情境化预演习的方法鲜有文献报道，故本研究将其应用于SCH患者，致力于探讨其对患者的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2019年12月31日本院诊治的SCH患者70例为研究对象。纳入标准：①符合ICD-10SCH诊断标准[5]者；②经抗精神疾病药物治疗后病情稳定者；③年龄18～54岁，病程≤5年者；④受教育程度小学及以上者；⑤阳性和阴性症状量表(PANSS)总分≥75分。排除标准：①存在较为严重的冲动激越行为者；②半年内存在酗酒或滥用药物者；③存在视觉、听力或语言障碍者；④半年内接受过其他系统的心理治疗者。采用随机信封法将患者分为常规组和干预组各35例。常规组男19例、女16例，年龄(36.34±5.21)岁;病程(9.41±3.38)年；受教育程度：初中或高中17例，大专及以上18例；疾病类型：偏执型8例，青春型15例，紧张型12例。干预组男16例、女19例，年龄(35.84±4.92)岁;病程(10.14±3.02)年；受教育程度：初中或高中15例，大专及以上20例；疾病类型：偏执型9例，青春型13例，紧张型13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经患者家属知情同意，且经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 常规组给予常规护理干预。于患者入院后就SCH的治疗方法、饮食注意事项等进行健康教育；同时遵医嘱对患者躯体症状给予相应的照护措施，包括生活环境护理、日常行为护理等；向患者提供情感支持和帮助；根据教育手册向患者实施自知力教育，依据患者接受情况对教育的频率和时长进行调整。干预组在常规护理干预基础上联用基于认知层面的情境化预演习，具体内容如下。①建立干预小组：选取精神科5名主管护师和1名护士长成立干预小组，护士长担任组长，邀请专业医务人员对精神科护理知识、情境化演习知识、方案实施注意事项、沟通交流技巧等进行培训，培训结束后通过考核者才能实施具体护理干预。②基础生活演习：责任护士通过了解患者的生活习惯、一般资料等针对性地制定基础生活演习，如外出购物，设定情景演示，患者自行组成小组，分别扮演路人、购物者、服务员、收银员等职位，并对每个职位设定任务，如购物者需成功购买物品，并交流10句话等，演习结束后组织患者交流体验感，并由责任护士进行总结发言，激发患者对生活的信心和认识自身价值，主动提出自身物资上的需求或要求。③社交演习：每周组织1次病友交流会，安排不同病区、不同性别、不同年龄阶段的患者分享自己的喜好，并组织自我介绍和喜好展示环节，锻炼患者的语言表达能力。④运动演习：每周组织患者进行羽毛球、桌球、乒乓球等运动，运动前采用抽签的形式进行分组，采取礼品奖励的形式针对性培养患者团结协作精神，体验在运动中交友的乐趣。⑤娱乐演习：由医务人员和家属共同组织患者参观本市的标志性景物，如博物馆、植物园等，让患者体验与外界接触的感受与收获，减轻甚至消除患者对回归社会的恐惧、焦虑等负性情绪；针对患者的喜好邀请具备舞蹈或器乐能力的志愿者进行教学，并于每月组织1次才艺交流会，鼓励患者进行演出，医护人员作为观众，激励患者认识到自身价值。⑥质量控制：每月月末组织1次会议，针对本月护理措施实施过程中存在的问题进行反思和调整。两组均干预6个月。

1.3 观察指标 ①认知功能：采用精神分裂症认知功能评估量表(SCoRS)[6]进行评估，该量表共计20个日常生活问题，由责任护士评估患者干预前、干预3个月、干预6个月的认知功能，分值与认知功能呈负相关。②临床症状：采用PANSS评估患者干预前后的临床症状，包括阳性症状、阴性症状及精神病理症状3个维度。③自尊水平和心理情绪：采用自尊量表(SES)评估患者干预前后自尊水平，该量表共计10个条目，采用1～4分计分，总分10～40分，分值与患者自尊程度呈正相关。采用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)评估患者干预前后心理情绪，分值与患者焦虑、抑郁程度呈正相关。④社会功能：采用个人和社会功能量表(PSP)评估患者干预前后社会功能，该量表分为有益活动、社会关系、自我照料和攻击性4个维度，总分为0～100分，分值与患者社会功能呈正相关。⑤生活质量：采用精神分裂症患者生活质量量表(SQLS)对患者干预前后生活质量进行评估，该量表包括心理社会、精力/动力、症状/副作用3个维度，各量表总分100分，分值与患者生活质量呈负相关。

2 结果

2.1 两组不同时间SCoRS评分比较 见表1。

表1 两组不同时间SCoRS评分比较(分，

2.2 两组干预前后PANSS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后PANSS评分比较(分，

2.3 两组干预前后SES、HAMA、HAMD评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SES、HAMA、HAMD评分比较(分，

2.4 两组干预前后PSP评分比较 见表4。

表4 两组干预前后PSP评分比较(分，

2.5 两组干预前后SQLS评分比较 见表5。

表5 两组干预前后SQLS评分比较(分，

3 讨论

认知功能障碍存在于SCH患者的病前至预后的整个过程中，即使通过药物治疗缓解精神症状后，患者的认知损伤也会持续存在，并维持在稳定的认知损伤阶段[7]。认知损伤导致患者难以掌握疾病的自我管理，从而对正常工作和生活产生严重影响，造成疾病反复发作，甚至残疾。既往研究表明，70%左右的SCH患者存在社会功能障碍，且SCH患者的就业率<20%[8]。目前，临床尚未出现对认知损伤具有确切疗效的药物，因此，如何改善SCH患者的认知损伤是临床亟待解决的问题。

认知功能训练被认为是改善SCH患者认知损伤的有效方法[9]，但目前常规护理中多侧重于通过SCH相关知识的健康教育、组织亲友帮助患者回归社会生活等，虽具有一定的护理效果，但难以使患者从心理上期望回归社会，对其自尊水平、心理情绪等改善效果不理想，从而影响患者认知功能恢复进程。本研究结果显示，干预3、6个月，干预组SCoRS评分低于常规组(P<0.05，P<0.01)，提示对SCH患者实施认知层面的情境化预演习方案，可促进其认知功能的恢复。虽然姜珺等[10]研究也显示，认知功能训练可提高SCH患者认知功能，但本研究中干预后患者认知功能评分更高，究其原因可能与本研究中设置的认知情境化训练涉及方面更广泛，不仅围绕于患者的基础生活和社交功能，还涉及娱乐、运动、交友方面。有文献报道显示，运动可改善SCH患者的认知功能，其作用机制在于可通过提高突出的可塑性、神经以及血管功能改善认知功能[11]。同时通过娱乐训练阶段中喜好的学习培养可增加机体大脑区域的活动，调节注意、学习和记忆等认知功能。药物治疗能改善SCH患者的阳性症状，对患者的阴性症状改善不大，故多通过针对性的护理干预完善患者的精神、社会及心理健康。本研究结果显示，干预组干预后阴性症状和精神病理症状得分低于常规组(P<0.05，P<0.01)，阳性症状两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示基于认知层面的情境化预演习方案可有效改善患者阴性症状，与姜雅琴等[12]研究相一致。情境化演习通过基础生活、运动、娱乐和社交训练可提高患者的认知水平，激发患者对生活和工作的主观能动性，增加其对集体活动的参与度，从而促进阴性症状的改善。SCH患者受疾病影响，自尊水平普遍较低，且患者多存在抑郁、焦虑等负性情绪，对患者的治疗效果及预后均有较大影响[13-14]。本研究结果显示，干预后，干预组SES评分高于常规组(P<0.01)，HAMA、HAMD评分低于常规组(P<0.05，P<0.01)，提示通过认知干预可提高患者自尊水平，缓解负性情绪。目前，对SCH患者的自尊和心理情绪的治疗研究主要以心理干预为主，而关于基于认知层面的情境化预演习方案的影响研究较少。推测该结果产生的原因可能是训练过程增加了患者的主观能动性，同时医护人员、家属及病友的鼓励、肯定增强了患者的自我认同、自我接纳程度，让患者有成功体验或满足感，增加人际交往中的积极性和价值感，促进自尊水平的提高；运动、娱乐训练也可通过分散注意力的方法缓解患者负性情绪。此外，本研究结果显示，干预后，干预组PSP中有益活动、社会关系、自我照料维度得分高于常规组(P<0.01，P<0.05)，SQLS中心理社会、精力/动力维度得分低于常规组(P<0.01，P<0.05)。提示基于认知层面的情境化预演习方案可在一定程度上提高患者的生活质量和社会功能，该方案中各项训练多以团队形式进行，情境化模拟演习可增加患者互相交流的机会，通过对他人情绪的感知学习以及职位的扮演，可提高患者换位思考的能力，从而有利于提高患者对情绪的管理能力、与人相处的能力[15-20]。另外，通过志愿者教学、景点参观可帮助患者逐渐适应社会，提高社会生存能力，从主观上愿意参与人际交往，达到提高生活质量的目的。