奉琴，冯先琼，何其英，范冬萍，邓兰

（四川大学华西护理学院 四川大学华西医院泌尿外科 华西泌尿研究所，四川 成都610041）

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤， 以老年人居多[1]。 肌层浸润性膀胱癌治疗金标准为根治性膀胱切除术， 术后需永久留置回肠膀胱造口或输尿管皮肤造口[2-3]。回肠膀胱造口患者尿流改道、腹壁造口的护理是长期性的， 出院后患者才真正开始面对有造口的生活并且独自护理回肠膀胱造口[4]，但出院后回肠膀胱造口专业护理可及性的缺失， 会使患者出现各种护理问题[5]。 而目前仅有少量学者借助微信平台对回肠膀胱造口患者适应水平及自护能力进行研究[6-7]，难以满足回肠膀胱造口患者专一性、独特性、可行性及高效性的健康指导需求[8]。 因此，针对回肠膀胱造口患者其疾病特点和护理能力， 应实施更全面、 更科学的指导方法满足其对造口护理技术和知识支持的长期需求[9]。 笔者借助微信公众平台及视听多媒体在膀胱癌行回肠膀胱造口患者中开展移动管理方案的研究以期为临床回肠膀胱造口患者延续护理提供实证依据，现报道如下。

1 一般资料

本研究为非同期对照试验， 经四川大学华西医院生物医学伦理分委会批准【2019 年审（867）号】。选取成都市某三级甲等综合医院泌尿外科病房63例膀胱癌行回肠膀胱造口患者为研究对象，男性52例（83%），女性11 例（18%）；年龄（65.13±8.61）岁；初中及以上学历者45 例（71%）；手术方式中腹腔镜44 例（70%），开放性15 例（24%），机器人4 例（6%）；住院时间中位数及四分位数间距为13.00（11.00，17.00）d；住院费用中位数及四分位数间距为60 414.96 （53 746.62，71 833.12）元；退休者38 例（60%）；家庭月总收入3 000 元及以上者32 例（51%）；非独居者59 例（94%）；医保支付62 例（98%）；未带引流管出院者47 例（75%）；伤口甲级愈合者55 例（87%）。 纳入标准：（1）明确诊断为膀胱癌， 并首次行回肠膀胱造口的患者；（2）年龄≥18 岁的患者；（3）患者或家属会使用微信工具；（4）自愿参与本次研究，并签署知情同意书。 排除标准：（1）伴心、脑、肺、肾疾病的患者；（2）认知障碍的患者；（3）肿瘤转移的患者。 剔除标准：（1）因各种原因导致试验终止的患者；（2）撤回知情同意者：（3）研究者从医学或伦理学角度考虑， 认为需要终止者；（4）患者或家属未配合至4 周随访期结束。

将2019 年3—9 月符合纳排标准的31 例患者分入对照组，2019 年10 月—2020 年4 月符合纳排标准的32 例患者分入干预组。2 组患者年龄、性别、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 对照组住院期间接受常规护理措施，包括由责任护士发放手册指导内容包括疾病相关知识介绍及日常生活注意事项， 伤口专科护士进行造口护理方法及并发症的观察与方法指导及示范；出院后第4 周末接受电话随访指导。

2.2 干预组 移动管理方案是一个以患者为中心，基于微信公众号“造口小分队”，通过研究者设置分组标签， 仅干预组成员才能接收到的融健康知识宣教和视听多媒体于一体的综合管理方案， 该方案涉及健康知识、造口护理技能学习、并发症的观察与预防以及咨询辅导四大核心干预。 （1）首次指导：患者入院当天， 面对面向患者介绍移动管理方案的使用方法，并对“造口小分队”公众号中每一模块进行解释说明，并指导患者使用。（2）后续指导：干预人员在患者住院期间以及出院后每周及时对患者进行解惑与答疑， 指导患者及时阅读健康指导内容以及观看造口视频，及时反馈使用以及掌握情况，与研究对象保持联系，每周进行电话随访，患者接受阶段性解惑与答疑以及个性化、正向激励性指导，并在患者提出疑问并解答后增加电话随访次数，并追踪后续效果。

2.3 观察指标与评价方法

2.3.1 一般资料调查表 该量表由研究者自行设计，包括一般人口学资料（性别、年龄、文化程度、职业情况、 家庭月总收入、 治疗费支付方式、 居住方式）；疾病与治疗相关资料（住院费用、住院时间、医疗组别、手术方式、是否带引流管出院、伤口愈合情况、院内并发症发生情况），由研究小组成员在医院系统中提取。

2.3.2 院外并发症发生情况记录表 该量表由研究者自行设计， 是在查阅国内泌尿专科教材及泌尿专著的基础上， 咨询患者的主治医师和伤口造口治疗师，确诊患者并发症类型，包括患者院外发生的造口出血、造口坏死、造口周围皮肤炎、输尿管支架管脱落、泌尿道感染等。 于出院后第4 周末填写。

2.3.3 造口自我护理能力量表 该量表由我国台湾学者设计[10]，文梅[11]因科室造口灌洗技术尚未开展， 在自我护理技能方面只选择产品使用的5 个条目进行调查取得了较好的结果， 由于此次研究不涉及灌洗技术， 自我护理技能部分同样只使用了造口产品使用的5 个条目， 故此量表包括自我护理意愿、知识和技能3 个方面，共38 个条目。 此量表得分≥60%总分表示患者具有较高的自我护理能力；＜60%表示患者具有较低的自我护理能力。 该量表自我护理意愿及知识部分Cronbach α 系数分别为0.96 和0.82， 自我护理技能产品使用部分的Cronbach α 系数为0.81，量表的内容效度（CVI）为0.86[12]。 该量表在本研究中的Cronbach α 系数为0.823。 于出院前1 d 和出院后第4 周末填写。

2.4 统计学方法 采用IBM SPSS 22.0 进行数据分析，检验水准（α）设为0.05。 采用例数、百分比、均数±标准差、 中位数和四分位数进行统计资料的描述；采用独立样本t 检验（符合正态分布）或Wilcoxon秩和检验（非正态分布）分析2 组患者自我护理能力差异；2 组患者干预前后并发症发生情况差异采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行检验。

3 结果

3.1 回肠膀胱造口患者自我护理能力得分比较

3.1.1 干预组与对照组出院前1 d 自我护理能力得分比较 出院前1 d，2 组患者自我护理能力中自我护理意愿、 自我护理知识得分比较差异均有统计学意义（P＜0.001）；自我护理技能得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表1。

表1 干预组与对照组出院前1 d 自我护理能力比较（分）

3.1.2 干预组与对照组出院后4 周自我护理能力得分比较 出院后4 周，2 组患者自我护理意愿、自我护理知识、 自我护理技能得分比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。 详见表2。

表2 干预组与对照组出院后4 周自我护理能力比较（n=63）

3.2 2 组患者出院后4 周并发症发生情况比较 出院前1 d，干预组与对照组未发生并发症；出院后4周，干预组发生并发症8 例，对照组发生并发症17例，干预组并发症发生例数明显少于对照组（P＜0.05），2 组患者并发症发生种类比较， 造口周围皮肤炎发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），泌尿系感染、输尿管支架管脱落、 造口出血发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表3。

表3 干预组与对照组出院后4 周并发症发生情况比较（例，%）

4 讨论

4.1 移动管理方案对膀胱癌行回肠膀胱造口患者自我护理能力的影响 本研究结果显示，出院前1 d，自我护理意愿、 自我护理知识得分干预组高于对照组，2 组患者得分比较差异有统计学意义；自我护理技能得分比较差异无统计学意义。 可能与传统的健康指导更注重于对患者健康知识内容的介绍， 并且容易受到年龄、文化程度、学习能力、学习时间和地点的影响有关。同时患者住院期间健康问题较多，身体虚弱等原因导致健康教育效果不理想， 也不利于培养和提升造口患者的自我护理能力。 而移动管理方案以信息技术为基础，让患者在任何时间、地点，通过微信公众平台采用灵活、直观的方式来学习造口术后康复相关知识，提高疾病及造口的自我护理能力，同时语音及视频指导使健康教育更加直观、方便，能满足回肠膀胱造口患者及其家属对造口自我护理知识的需求，不仅丰富其获得健康知识的途径，还提高患者知识水平和护理技能[13-14]。

出院后4 周，自我护理意愿、自我护理知识、自我护理技能得分干预组高于对照组，2 组患者得分比较差异有统计学意义。 本研究对照组结果与魏曾曾[12]研究结果一致，肠造口患者自我护理意愿较高，但自我护理知识及自我护理技能得分不理想， 表明肠造口患者自我护理的意愿强烈， 迫切希望自己护理造口，但又缺乏肠造口知识及护理技能。研究指出移动健康干预门槛低， 并且使基于证据的健康支持更容易为大众所获得与接受[15]。 本研究运用移动健康管理方案，以患者为中心，基于微信公众号，涉及健康知识、造口护理技能学习、并发症的观察与预防以及咨询辅导等内容，对干预组患者开展移动教育。在干预过程中研究团队借助文字及图片、 视频等形式以直观、 明了的方式对干预组患者进行指导。 同时， 干预措施透过公众号能直达患者及家属的使用端，有用信息不易遗漏和被覆盖，避免繁多、冗杂、无用的网络信息干扰其使用效果， 方便出院后患者获取到正确、及时、有用的疾病相关知识、造口自我护理技能。 造口相关信息推送的同时，在一对一对话框中提示患者，鼓励其利用碎片化时间学习回肠膀胱造口相关知识点，最终掌握疾病与造口护理知识与技能；与其沟通交流，了解其相关健康知识薄弱点，根据个体情况调整具体推送内容；及时为其解惑答疑，通过双向反馈，增加患者获得更多与回肠膀胱造口相关的疾病、造口知识和信息的途径，提供相关知识要点，从而满足患者的自我护理信息需求，从而提高其自我护理意愿、知识及技能。

4.2 移动管理方案对膀胱癌行回肠膀胱造口患者并发症发生情况的影响 本研究对干预组患者在出院前后，从预防的角度，运用移动管理方案借助微信公众平台及时推送更换造口的相关流程及操作视频以及并发症预防与护理的相关知识， 目的是减少其并发症的发生。出院后第4 周末，干预组与对照组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 可能是因为对照组患者在住院阶段学习及练习造口护理技能机会较少，对造口护理尚处在适应摸索阶段，易忽视标准造口袋更换流程的掌握及造口护理的注意事项等引起并发症发生率升高。 干预组患者并发症发生率较低的原因可能有： 患者在住院期间已掌握如何预防并发症， 出院后出现并发症时能通过移动管理方案获得有效的治疗和护理指导；出院后，研究组成员能根据患者造口并发症的疑问提供个体化的解答； 患者及家属对公众平台并发症的内容重视所致。 2 组患者造口皮肤周围炎发生情况的比较差异具有统计学意义（P＜0.05），表明向干预组推送健康知识、造口护理技能学习、并发症的观察与预防以及咨询辅导的指导内容具有一定的效果。

4.3 研究局限性 本研究样本仅选取了四川省某一家三级甲等医院，研究人群比较局限，干预时间仅为4 周，加之受疫情的影响，所纳入的样本量较少，代表性欠佳，建议实施多中心研究，扩大样本量，延长干预时间， 以进一步研究移动管理方案在回肠膀胱造口患者中的效果。