高兴莲，余文静，肖瑶，胡娟娟，赵诗雨，杨英

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 手术室，湖北 武汉430022）

压力性损伤是指皮肤和/或皮下软组织持续受压导致的局部损伤，通常位于骨突处，或者涉及医疗器械或其他器械[1]。 压力性损伤是国际公认的患者安全问题[2]，各国报告的发病率各不相同，但以重症监护病房和手术室的发病率较高[3]。 据统计数据显示， 美国外科手术患者围术期压力性损伤的发生率为8.5%，其中危重患者为10.7%[4]，瑞典、荷兰也有研究显示其手术患者围术期压力性损伤的发生率分别为14.3%和21.2%[5-6]。 在我国，手术患者是院内压力性损伤发生的高危人群，其压疮发生率可达7.62%[7]。目前关于压力性损伤预防及管理的循证证据和指南较多， 但缺乏针对围术期压力性损伤预防评估及管理的规范。本研究旨在通过系统的证据检索、文献质量评价、证据提取、证据分级，形成围术期压力性损伤预防及管理的规范流程， 为临床医护人员提供借鉴。

1 方法

1.1 确定问题 利用JBI 的问题开发工具确立结构化的PIPOST 问题[8]，即P(population)目标人群：年龄≥18 岁的手术患者；I(intervention)干预方法：围术期压力性损伤的评估、预防、管理等；P(professional)应用证据的专业人员：手术室护理人员、麻醉医生、手术医生；O(outcome)结局：手术患者压力性损伤的发生率降低，术中压力性损伤评估、预防流程建立，手术室医务人员对预防围术期压力性损伤的认知和依从性提高；S(setting)证据应用场所：手术室；T(type of evidence)证据类型：指南、证据总结、最佳实践信息册、专家共识、系统评价、临床决策、推荐实践等。1.2 检索策略 按照“6S”证据模型[9]，自上而下检索有关手术患者压力性损伤预防及管理的相关证据。 检索的数据库为：Cochrane Library、PubMed、Up To Date、BMJ Best Practice、 澳大利亚Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库 （Joanna Briggs Institute EBP Database，JBI）、中国知网、中国生物医学文献数据库以及英国国家医疗保健优化研究所（UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 加拿大安大略护理学会网站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、围手术注册护士协会指南库（The Association of perioperative Registered Nurses，AORN）、美国医疗保健研究与质量局（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、美国伤口造口失禁护士协会（Wound，Ostomy，and Continence Nurses Society，WOCN）、美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）、 中国指南网。 英文检索主题词为：“Pressure sore*/Pressure Ulcer*/Bedsore*/Bed Sore*/Decubitus Ulcer*/Pressure injury/Pressure injuries/Pressure damage” “Perioperative period*/Intraoperative Period*/Operative Time/Surgical period*/surgery period*/Postoperative Period*/Anesthesia Recovery Period*/Preoperative Period*”和“nurs*/preven*/intervention/management”； 中文检索词为：“压力性损伤/压疮/褥疮”,“手术/术中/围手术期”和“护理/预防/防止/管理”。检索时限为数据库建立日期至2019 年10 月30 日。 文献纳入标准：研究对象为年龄≥18 岁的手术患者；研究内容涉及到手术相关压力性损伤的评估、预防及管理；研究结局指标包含皮肤压力性损伤及压伤导致的其他并发症；研究类型为指南（近10 年）、证据总结、系统评价、最佳临床实践信息册、推荐实践等；研究语种为中文或英文。 文献的排除标准：局麻的手术患者；文献类型为综述、计划书、草案、报告书或会议摘要；文献质量评价不通过以及无法获取全文的研究。 检索策略以PubMed 为例，如图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献质量评价 指南的文献质量评价工具为《临床指南研究与评价系统》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）[10]。 该评价工具由英国2012 年更新发布，包括6 个评价领域，23 个条目及2 个整体评价条目。每个条目的分值均为1～7 分， 各条目分数相加的总和即为该领域得分。 给出相应得分后，需计算该领域可能的最高分数百分比，计算公式为（实际分值-最低可能分值）/（最高可能分值-最低可能分值）×100%， 最后结合该指南各领域标准化得分情况给出指南的推荐等级。 临床决策、最佳实践的质量评价追溯证据所依据的原始文献， 根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。 系统评价、 随机对照试验、类试验、队列研究、专家共识/意见、病例对照研究等采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准（2016）进行评价[11]，根据不同评价工具的各个条目，分别给予“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判定。1.4 证据分级与推荐级别 本研究按照澳大利亚JBI 循证护理中心的证据分级系统[12]，依据证据来源的研究设计的类型，将证据划分为Level1～5 共5 个等级,并根据JBI 证据的推荐级别标准，将推荐等级分为A 级推荐与B 级推荐。 对来源于指南的证据，追溯其原始文献并进行证据的等级和强度的划分推荐。 对从JBI 数据库获取的证据总结及从最佳实践信息册中提取的证据，直接引用其推荐级别和强度。1.5 文献质量评价过程 本研究纳入的文献质量评价过程由2 名接受过复旦大学护理学院循证培训的研究人员独立完成， 若评判的结果出现明显的分歧时，先进行协商，不能达成一致时请本院循证护理小组进行裁决。当不同来源的证据结论发生冲突时，遵循循证证据、高质量证据、最新发表权威文献优先原则。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共检索到文献1 314篇， 通过Note Express 软件去除重复文献后获得文献1 120 篇，再通过阅读文题、摘要进行初筛，排除与研究主题不符的文献678 篇、 研究对象不符的文献123 篇以及与护理无关的文献241 篇， 初筛后获得文献78 篇。 并对以上文献深入阅读全文进行复筛，排除质量评价不合格、文献类型不符、无法获取全文以及已更新的旧版文献，共计71 篇，最终纳入文献7 篇，其中指南5 篇[13-17]、Meta 分析1 篇[18]、证据总结1 篇[19]。 纳入研究的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入5 篇指南，按照AGREE Ⅱ的标准进行评价，结果显示：4 篇为推荐，1 篇为推荐修后使用，表明指南的整体质量较好，见表2。

表2 指南各维度标准化百分比及2 项综合评价结果

2.2.2 Meta 分析的质量评价结果 本研究纳入PubMed 数据库中检索到的Meta 分析1 篇， 按照澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对系统评价的真实性评价原则进行评价。 结果显示：除条目4“检索的数据库或资源是否充分”和条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差”的评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”，文献质量较高。

2.2.3 证据总结的质量评价 本研究纳入的1 篇证据总结来源于JBI 数据库。 追溯该证据总结的原始文献，得到1 篇指南[14]、2 篇系统评价[20-21]和1 篇前瞻性类实验研究[22]。 其中该指南与本研究中纳入的指南文献重复，其它文献质量评价结果均为A 级。

2.3 证据汇总 从最终纳入的文献中总结提取出25 条证据，根据澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014 版），对纳入的证据进行等级划分。对来源于指南的证据，追溯其参考的原始文献进行证据的等级划分。 由于本研究中纳入的证据总结来源于JBI 数据库， 因此直接引用其原文中对应的证据级别和推荐强度。 根据证据内容的相关性进行汇总后获得证据18 条，最后由临床审查小组根据FAME 评价表对每条证据FAME 属性（可行性、适宜性、临床意义与有效性）进行评价[23]。其中1 条证据内容为“为足跟解除负荷时，将膝部摆放于轻度屈曲位”，经专家组讨论此条证据内容主要与预防静脉血栓栓塞症相关， 与预防压力性损伤的相关性不高，予以删除。 最终纳入17 条证据，见表3。

表3 手术患者围术期压力性损伤预防及管理最佳证据汇总

续表3

3 证据描述

3.1 风险评估 第1 和第2 条证据指出围术期压力性损伤预防及管理的风险评估须符合结构化，从术前患者存在的症状与体征，术中病情动态变化，到术后受压皮肤结果进行全面评估（证据强度Level 5，A 级推荐）， 同时要考虑手术患者的特殊风险（证据强度Level 2a，A 级推荐）。 如： 与手术相关的手术持续时间、受压部位，术中出血、低血压、低灌注频次，低体温（＜36℃）等。证据强调要有风险评估，但目前对于围术期压力性风险评估表的选择尚存在争议，国际有门罗、Waterlow 等手术患者风险评估量， 但未见大样本的报道，国内各家医院采用自己研制的手术患者风险评估表，不够统一，有待进一步规范统一评估标准。

3.2 支撑面 第3—第6 条证据围绕压力性损伤患者受压部位“支撑面”进行阐述。支撑面的干预贯术前、术中、术后。 （1）术前均应将患者置于高规格的记忆性或压力可交替变化的支撑面上（Level 5c，B 级推荐），可实现压力再分配（Level 1a，B 级推荐）；（2）所有正在接受手术的成年患者，均要使用减压接触面（Level 1a，A 级推荐）如高规格反应性泡沫床垫，或者高规格的记忆性或压力可交替变化的支撑面上（Level 5c，B 级推荐），提供压力再分配的接触面，实现压力重新分布，从而避免损伤。与外科手术相关的压疮患者，手术期间的使用应更加谨慎（Level 1b，B 级推荐）；（3）术后也应采取相应措施将压力重新分布（Level 2d，B 级推荐），置于高规格的记忆性或压力可交替变化的支撑面上（Level 5c，B 级推荐）， 高风险患者术后常规应用压力再分配表面（Level 1b，B 级推荐）。

3.3 预防措施 第7—第14 共8 条证据总结了围术期患者压力性损伤的预防措施：（1）手术体位选择与安置方法以患者舒适、安全、便于手术为原则，可使用体位支撑用具协助， 减少压力性损伤发生风险（Level 5，A 级推荐）； （2）对体位受压部位采用相应的干预措施， 实现压力重新分布（Level 2d，B 级推荐），降低压力性损伤发生率；俯卧位应高度关注其面部、会阴部等身体受压点压力变化，使用增加支撑面材料进行局部减压（Level 1c，A 级推荐）；平卧位时，使用悬浮足体位支撑垫，避免足部跟腱、足尖等受压损伤（Level 1c，A 级推荐）；骨突出部位使用预防性敷料（Level 3e，A 级推荐）；（3）避免发生器械性压力性损伤手术实施过程中， 确保患者足跟与手术台之间距离（Level 2d，A 级推荐）；身体部位与医疗设备之间实施保护性隔离（Level 5b，A 级推荐）；（4）针对糖尿病手术患者，血糖值术前应由手术医生控制在手术安全范围，术中由麻醉医生进行动态监测，优化措施控制患者围术期血糖（Level 2d，B 级推荐）。

3.4 记录 第15 条证据是对患者手术体位和受压部位的记录（Level 5c，A 级推荐），可通过手术体位记录， 术后应及时对体位常规的受压点采取的减压措施，并定期观察受压部位，预防发生术后患者再度损伤或损伤加重现象发生。

3.5 教育培训 第16 条证据是卫生专业人员应接受有关术中压力性损伤的预防、 评估和管理的教育（Level 5，B 级推荐），专业人员必须熟练掌握围术期患者压力性损伤高风险因素评估方法， 熟悉不同手术体位患者受压部位、压力性损伤的干预措施，通过管理人员组织教育培训， 增长专业人员对患者术中压力性损伤认知，熟悉预防压力性损伤的操作技能，实现术中压力性损伤干预效果良好的结局。

3.6 健康教育 第17 条证据建议患者和家属参与制定个体化的压力性损伤预防计划（Level 5，B 级推荐），围术期患者压力性损伤涉及患者安全，通过术前访视与沟通， 鼓励患者及家属了解压力性损伤术前、术后预防方法和措施，并能积极主动参与个性化预防解决方案， 有利于围术期患者发生压力性损伤后的更早向康复方向发展。

4 结论

本研究总结了目前国内外关于围术期压力性损伤的评估、预防和管理的相关证据，归纳得出17 条证据，包括风险评估、支撑面、预防措施、记录、教育培训和健康教育6 个方面。 在前期文献检索阶段，检索到的二次研究包括5 篇指南、1 篇Meta 分析及1 篇证据总结，文献总体质量较高，因此，在纳入文献时只选择系统评价及以上水平的文献。 目前国内外关于预防压力性损伤的研究越来越多，多为都是护理人员的经验总结，重复较多，也缺乏严谨的数据支持[24]，且仅有少数内容与手术患者相关，手术室缺乏系统的压力性损伤的预防及管理流程，使得手术室护理人员在预防压力性损伤时没有可供参照的专科化指南，本研究旨在对手术患者压力性损伤的预防构建并制订规范的流程，为手术患者提供更优质高效的护理服务。 压力性损伤的发生率是医院护理质量敏感指标，不仅影响患者的健康状况及生活质量，同时也极大地消耗了医疗资源[25]。 本研究后续工作在证据总结的基础上进行证据的应用，同时完善手术室相关流程制度的建立。