沈兆坤 金 昊 吴 迪 李 放 陈 聪

（盘锦辽油宝石花医院，辽宁 盘锦 124010）

食管癌是一种临床发病率较高的消化系统恶性肿瘤，患者的典型症状是进行性吞咽困难。我国是食管癌高发国家，临床发病率比其他西方国家高出数倍甚至数十倍。目前，食管癌患者的治疗主要是手术治疗，通过手术治疗可以实现肿瘤病灶的完全切除，同时可以重建食管以有效解决进食问题[1]。目前有关食管癌的手术治疗有几种手术方式可供选择，但具体选择哪种方式要根据肿瘤位置、淋巴结清扫范围、患者的总体状况以及手术医师的喜好。对于食管癌患者，传统上采用开胸和开腹等开放术式，虽然也为我们提供了一个可治愈食管癌的途径，但是因为手术切口多术中创伤较大，也因此带来了术后并发症发生率和病死率的增高。近年来，随着微创手术技术的快速发展，食管癌患者的治疗逐渐进入微创治疗时代。一些研究[2-4]已经证实微创食管切除术（MIE）可以显著降低出血量、减轻术后疼痛、降低并发症发生率和缩短住院时间。目前，很多种微创方法被应用在MIE中，包括任何以下技术的组合，如胸腔镜代替开胸和胸内吻合、腹腔镜代替开腹以及各种混合杂交手术（腹部或胸部小切口加腔镜）。本研究回顾性分析我院2015年1月至2019年12月的80例食管癌手术患者，根据手术模式的差异分为传统组以及微创组。比较应激情况状态以及食管癌生存质量评分、治疗总有效率、手术后疼痛NRS评分、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率，探讨了食管癌微创手术在食管癌患者中的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年1月至2019年12月的80例食管癌手术患者的病历资料，根据手术模式的差异分为传统组以及微创组。微创组男29例，女11例，61～83岁，平均（68.01±2.12）岁。体质量41～83 kg，平均（62.21±12.41）kg。传统组男32例，女8例，61～79岁，平均（68.67±2.67）岁。体质量43～84 kg，平均（62.21±12.01）kg。两组资料P＞0.05。

1.2 方法 传统组进行McKeown手术，微创组进行腹部小切口联合胸腔镜McKeown食管切除术（MI-McKeown,颈部吻合）。微创组选择静吸复合麻醉，单腔插管。首先取左侧卧位，右腋中线第7肋间打孔入胸，建立人工气胸。另于右第7肋间腋前线、第5肋间腋前线和腋中线分别插入强生12号、5号戳卡建立操作孔，探查病变后游离胸段食管全程，并做包括左右喉返神经组淋巴结在内的纵隔淋巴结清扫。然后改平卧位，分别在左颈部胸锁乳突肌前缘和上腹正中做5 cm切口、游离颈部食管和胃。胃的游离使用超声刀，保护好胃网膜右血管弓，彻底清扫腹腔淋巴结后用内镜切割缝合闭合器做胃大弯管，管胃的直径保留在5 cm左右。最后将管胃经食管床上拉至颈部做食管胃吻合，经鼻置入空肠营养管。

1.3 观察指标 比较两组患者的应激反应指标、生存质量（生存质量量表）、治疗效果、围手术期相关指标（疼痛程度、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率）。应激反应指标包括CRP、IL-6、肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素。疼痛程度采用疼痛数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）进行评估，得分越高表示患者的疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后应激反应指标比较 术前，两组CRP、IL-6、肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组CRP、IL-6、肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素水平均较术前改善，且微创组显著低于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组生存质量评分比较 术前，微创组生存质量评分为（67.20±2.21）分，传统组为（67.45±2.61）分，差异无统计学意义（t=0.986，P＞0.05）；术后，微创组生存质量评分为（90.74±3.21）分，传统组为（85.21±3.02）分，差异有统计学意义（t=4.052，P＜0.05）。

2.3 两组治疗总有效率比较 两组患者的治疗总有效率均为100.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组术后NRS评分、手术时间、术中出血量、住院时间比较 微创组术后NRS评分低于传统组，术中出血量少于传统组，手术时间、住院时间短于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组手术前后应激反应指标比较（）

表1 两组手术前后应激反应指标比较（）

表2 两组术后NRS评分、手术时间、术中出血量、住院时间比较（）

表2 两组术后NRS评分、手术时间、术中出血量、住院时间比较（）

2.5 两组并发症发生情况比较 微创组出现2例并发症，发生率为5.00%，而传统组出现9例并发症，发生率22.50%。微创组并发症总发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤。近年来，随着医疗技术的不断发展，多学科综合治疗食管癌的效果不断提高，但手术切除仍是食管癌的主要治疗方法。虽然在过去数年间，手术技巧和麻醉技术取得了很大的进步，但相较于普通外科手术或其他胸部手术而言，食管癌手术仍有较高的风险。食管癌的高发人群为老年人。老年食管癌患者有其自身的特殊性，老年患者身体功能存在退行性改变，各项身体功能相对较弱，且常合并多种慢性疾病，对手术麻醉的耐受性较差，故手术风险较高。传统开胸切口大、术中失血量多、术后并发症发生率高、术后患者恢复缓慢。食管癌术后疼痛主要是外科创伤性疼痛，手术治疗不可避免地会造成创伤，且手术切口越大，患者的疼痛越严重。传统的手术切口很长，需切断很多肌肉，给患者造成较大的创伤，导致术后疼痛剧烈[5-7]。术后翻身、咳嗽等动作造成伤口震荡、拉扯，会给加剧患者的疼痛。部分患者因为惧怕疼痛而不敢咳嗽，导致气管内痰液积聚，增加了呼吸道和肺部感染的风险。肺部并发症是食管癌术后最主要的并发症，且是导致患者死亡的主要原因。

胸腔镜微创手术与传统手术相比，具有创伤小、患者痛苦小、术后恢复快等优点。特别是胸部微创切口不需切断肋骨，不会造成肋间神经、血管和呼吸肌损伤，缩短了关胸缝合所需时间，进一步缩短了手术时间，减少了术中出血量和麻醉药物用量，减轻了患者的应激反应，缩短了机械通气时间，降低了术后并发症的发生风险[8-12]。本研究结果显示，术前，两组CRP、IL-6、肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组CRP、IL-6、肾素、肾上腺素、去甲肾上腺素水平均较术前改善，且微创组显著低于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前，两组生存质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组生存质量评分均较术前升高，且微创组显著高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。微创组术后NRS评分、并发症发生率均低于传统组，术中出血量少于传统组，手术时间、住院时间短于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的治疗总有效率均为100.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。传统手术创伤大，胸部显露时间长，同侧肺和肺门经常受到挫伤和挤压，导致呼吸系统紊乱，使肺组织受到不同程度的损伤，膈肌完整性受损，严重影响呼吸肌功能，增加术中危险因素。患者术后恢复较慢，肺部感染、肺不张、心律失常、乳糜胸等并发症发生率较高，明显延长了患者的住院时间。微创手术虽然对术者的操作技术要求较高，但创伤小，可最大限度地保留呼吸肌的完整性，能在一定程度上减少老年患者术中出血量和术后并发症[13-17]。需要注意的是，微创手术是外科发展的方向和趋势，随着设备的更新和技术的进步，微创手术将在食管癌治疗中得到更广泛的应用。目前，不同微创手术缺乏随机对照研究，其效果还有待进一步证实。在临床实践中，需根据患者的一般情况、病理变化、经济条件、操作者经验和医院设备等条件进行选择，在保证肿瘤根治的前提下，进行最优化手术[18-23]。

综上所述，采用微创手术治疗食管癌患者可减轻患者的应激反应，改善围手术期相关指标，提高其生存质量。