许 娟 高 云 刘 雯

泰安市中心医院内分泌免疫病科,山东 泰安 271000

糖尿病肾脏病变是糖尿病一系列慢性微血管病变之一，是终末期肾病的主要原因，既往研究发现2型糖尿病肾病患者骨密度较无肾病患者降低[1-2]。维生素D可以提高机体对钙及磷的吸收，维持钙、磷平衡，其缺乏可引起骨代谢紊乱，进而导致骨量下降及骨质疏松，另外维生素D还参与抗炎、抗氧化应激、抑制RAAS系统活性、调节细胞凋亡、维持免疫、降低尿蛋白及改善胰岛素抵抗[3]。本研究主要检测2型糖尿病合并肾病患者维生素D水平的变化，探讨维生素D水平与骨密度的相关性。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月至2019年12月内分泌一科病房24小时尿蛋白大于30 mg、肾功能分期在1～3a期(GFR≥45)的2型糖尿病肾病患者60例(24小时尿蛋白30～300 mg 30例，300 mg以上30例)，年龄在50～75岁，女性均为绝经后女性。T2DM的诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准，依据糖尿病肾病防治专家共识(2014年中华医学会糖尿病学分会制订)的诊断标准，均无原发性肾病、高血压病及其它继发性肾病，并排除运动、饮食、发热及服用药物等影响尿蛋白排泄的因素。骨质疏松症的诊断标准依据原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制订)：T值≥-1为骨量正常；-2.5< T值≤-1为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松。将研究对象分为骨量正常组(n=29)及骨量异常组(n=31，包括骨量减少及骨质疏松)。

1.2 试剂与方法

所有受试对象晨起空腹抽静脉血，离心后分离血清，分装储存在-20℃冰箱。血清25-羟维生素D[25-(OH)D]采用电化学发光法检测，试剂盒购于Roche公司,血糖、糖化血红蛋白、血脂、离子肾功应用日立自动生化分析仪检测。应用我科GE骨密度仪检测患者骨密度。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 临床资料、生化指标及骨密度、维生素D比较

低骨量及骨质疏松组24小时尿蛋白较骨密度正常组明显升高(P<0.05)，25-(OH)D较骨密度正常组明显降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料及生化指标比较

2.22型糖尿病肾病患者25-羟维生素D水平与不同部位骨密度的相关性

相关性分析显示，2型糖尿病肾病患者25-羟维生素D水平与腰椎骨密度及左髋骨密度呈正相关(P<0.05)，见图1，2。

图1 2型糖尿病肾病患者25-羟维生素D与腰椎骨密度相关性

图2 2型糖尿病肾病患者25-羟维生素D与左髋骨密度相关性

3 讨 论

维生素D为一种脂溶性维生素，其本身没有活性，需经过肝脏和肾脏两次羟化而形成1,25-(OH)2D3，从而与维生素 D 的受体、类视黄醇 X的受体结合，调节基因转录，发挥其生物学活性[4]。维生素 D主要是通过作用于肠道、肾、骨骼、甲状旁腺来调节钙及磷的代谢[5]，从而参与骨代谢、细胞的生长和分裂[6-7]。维生素D主要通过以下 3 个方面来发挥作用： ① 通过作用于小肠，促进钙、磷的吸收；② 通过肾的远曲小管调节钙的重吸收，而维持血浆钙离子浓度平衡；③调节骨组织代谢，影响破骨细胞对骨的重吸收，从而调节血浆钙离子水平处于相对稳定的水平。目前，糖尿病患者维生素D缺乏现象非常普遍，有研究发现，血清25-羟维生素D水平 ≤20 μg/L及25-羟维生素D水平≥30 μg/L的2型糖尿病患者分别为83.0%和 2.4%[8]。2型糖尿病肾病患者血清25-(OH)D水平尤其呈现低水平[9]，Peng等[10]对479例2型糖尿病患者开展研究发现，2型糖尿病合并肾病并发症的患者血清25-羟维生素D水平低于单纯性2型糖尿病患者，校正了年龄、超敏CRP、HbA1c等因素后，血清25-羟维生素D水平<10.5 ng/mL 被认为是患糖尿病肾病的独立危险因素。糖尿病肾病患者中，维生素D缺乏可加速肾损害的进展，同时，高龄、肥胖、血糖水平差、肾功能下降，很大程度加重其缺乏。本研究采用25-(OH)D作为机体维生素D储备水平的敏感指标，选取了24小时尿蛋白大于30 mg、肾功能分期在1～3a期(GFR≥45)的2型糖尿病肾病患者，发现血清25-羟维生素D处于较低的水平。

关于维生素D水平与骨密度的关系，目前研究结论并不一致。Bischoff-Ferrari等[11]调查研究后指出，男性和女性的血清25-(OH)D水平升高均与其骨密度的升高呈较强的相关性。Ishimura等[12]研究发现，非透析的慢性肾衰患者合并低白蛋白血症及糖尿病，是影响25-(OH)D水平降低的主要原因，与糖尿病肾病及较差的营养状态有关。Elder等[13]以慢性肾脏病5期患者为研究对象，其中包括糖尿病所致肾病，发现25-(OH)D水平与骨密度检测的Z值相关，而且25-(OH)D水平与股骨颈的骨密度、所有部位的脆性骨折均相关，提出维生素D的治疗性补充有益于慢性肾脏病患者。原晶等[14]研究也发现，2型糖尿病患者维生素D缺乏严重，女性更为明显，血清 25-羟维生素D缺乏程度越重，骨质疏松发生的风险越高。本研究主要以合并蛋白尿、肾功能正常的2型糖尿病患者为研究对象，发现肾功能正常的2糖尿病肾病患者血清25-羟维生素D水平与腰椎骨密度、左髋骨密度均呈正相关，随着维生素D缺乏的加重，骨质疏松更易发生。

近些年来随着对维生素D研究的逐步深入，发现维生素D不仅能抑制肾脏细胞外基质沉积，降低尿蛋白，抗炎，而且可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)，发挥肾脏的保护作用。本研究发现，与骨量正常的2型糖尿病肾病患者比较，骨量异常的2型糖尿病肾病患者中同时存在维生素D3的下降和尿蛋白的增加，故维生素D3的缺乏可能与糖尿病肾病进展有一定联系。随着肾病进展，维生素D3缺乏更突出，在肾病进展中形成恶性循环。维生素D3作为维持机体内钙和磷动态平衡及骨代谢重要的调节剂，其缺乏在2型糖尿病肾病骨质疏松中起着重要作用，相比于单纯2型糖尿病患者，2型糖尿病肾病患者维生素D3的缺乏更严重，骨量下降更明显，更易导致骨质疏松，严重者甚至可导致骨折。

本研究结果表明，2型糖尿病肾病患者骨密度的下降及骨质疏松的发生与25-羟维生素D水平下降密切相关，故积极预防维生素D缺乏，对防治糖尿病肾病患者骨质疏松有重要意义。