痰液和BALF的结核分枝杆菌培养对部队肺结核患者的诊断价值比较

2021-04-09李昌锦张宝华陈威震

西南军医 2021年2期

李昌锦，张宝华，杨洁，李津，陈威震

肺结核是部队官兵患呼吸道疾病的主要病种之一。部队人员居住密集，容易引起结核菌播散，洞库、船艇等特殊密闭环境更易促进结核菌的传播，因而对肺结核杆菌阳性患者的筛查具有特殊的重要意义。痰结核菌涂片是筛查肺结核杆菌阳性患者的传统手段，但痰菌涂片阴性患者不能排除少量排菌可能。痰液的结核菌快速培养可提高痰涂片阴性患者的阳性率，但提升幅度仍不理想。本研究通过对比痰和支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）两种样本的结核菌快速培养在部队肺结核患者的检查效率，评价BALF 结核分枝杆菌快速培养在部队肺结核防控工作中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为联勤保障部队第900医院2017年1月至2019年12月住院或门诊疑似肺结核的部队患者，痰结核菌涂片3次均阴性。入组患者先予痰结核菌快速培养，次日予电子支气管镜检查。术前签署支气管检查知情同意书及医疗器械临床试验知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 留取痰样本患者晨起用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液，即为“晨痰”。立即送检做结核分枝杆菌快速培养。

1.2.2 利用电子支气管镜获取BALF样本电子支气管镜检查按操作规范进行。首先完成气管及支气管各分支的观察，然后参照胸部CT所见，选择影像学病变最显著的部位进行支气管肺泡灌洗。支气管镜置入并嵌顿于目标肺段，注入室温无菌生理盐水；每次约注入20毫升，灌洗2到3次，注入后立即用负压吸引回收灌洗液。收集BALF进行结核分枝杆菌快速培养。

1.2.3 BACTEC MGIT 960 液体培养法(简称MGIT 960法) 痰液或BALF样本的结核分枝杆菌快速培养均采用MGIT 960 法。标本经过4%NaOH 前处理后，以3000 xg离心15分钟，弃上清液，取下层沉淀接种至MGIT 培养管，置结核分枝杆菌培养仪37℃孵育。通过检测培养管中消耗氧气的量来确定是否有细菌生长。MGIT 培养管底部的硅树脂中含有氧淬灭荧光剂，随着培养管中氧气的逐渐消耗，荧光剂不再被抑制，使用UV光照射时培养管底部会发出荧光，且荧光的强度直接与氧气的消耗正相关。培养仪每小时扫描1次，当判断为分枝杆菌培养阳性时，即自动报警。

1.2.4 分枝杆菌的鉴定分枝杆菌阳性培养物经抗酸染色镜检确定是抗酸杆菌，利用结核分枝杆菌培养物滤液蛋白64（MPB-64）抗原与结核杆菌DNA检测来确定该菌株属于结核杆菌复合群还是非结核分支杆菌。结核杆菌复合群均为阳性，非结核分支杆菌均为阴性。

2 结果

本研究包括疑似肺结核的部队患者43例，其中男性42例，女性1例，年龄19至38岁，平均23.4岁。所有患者均未经抗结核药治疗。分别留取痰及BALF进行分枝杆菌快速培养。共分离分枝杆菌21例，其中2例经鉴定为非结核分枝杆菌，其余均为结核分枝杆菌。BALF结核菌培养阳性18例（41.9%），痰结核菌培养阳性11例（25.6%）。10例患者的BALF和痰标本同时培养出结核菌。两种检验方法均未见假阳性结果，但均见假阴性病例，其中8例仅由BALF培养检出，1例仅由痰培养检出，二者差异有显著性意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 痰和BALF结核分枝杆菌快速培养结果比较

以痰或BALF 结核菌快速培养阳性为金标准，痰结核菌培养的敏感度、阴性预测值、尤登指数分别为57.9%、75%和57.9%，而BALF结核菌培养的敏感度、阴性预测值、尤登指数分别为94.7%、88%和94.7%，后者明显优于前者。见表2。

表2 痰和BALF快速培养对痰涂片阴性肺结核诊断价值比较

3 讨论

在结核病的诊断治疗、流行病学防控和发病机制研究等方面，病原菌的分离和培养都具有重要意义。近年来BALF的结核菌培养逐渐引起关注。但因为部队患者普遍年轻、身体素质好、无并发症等原因，结核分枝杆菌的分离较为困难，以至于在部队肺结核患者这一特殊人群中，BALF 结核菌培养的诊断效率长期未得到评估。由于支气管镜检查系有创操作，加之相关中心医院的传染科室对其重视不够，该项检查在临床实践中并未广泛开展。

在本研究中，痰和BALF 结核菌快速培养结果存在显著差异（P＜0.05）。BALF 结核菌快速培养的敏感度、尤登指数明显优于痰结核菌培养，而阴性预测值、漏诊率等指标亦低于后者，与文献[1]报道一致。近年的研究[2]证实BALF的结核分枝杆菌培养对无痰、痰结核菌涂片阴性、支气管内膜结核患者的诊断具有重要作用。除此之外，其他BALF相关技术在肺结核诊断中的作用逐步受到重视。BALF 的结核菌DNA 检测，尤其是GeneXpert MTB∕RIF和环介导等温扩增法(LAMP)技术，被认为有重要的诊断价值[3-8]。BALF样本的γ干扰素释放试验也被认为能提高痰涂片阴性患者的诊断效率[9,10]。最新研究[11]表明，经气管镜细导管吸引术可明显提高肺结核危重症患者的病原菌分离率。

BALF的快速培养提高结核分枝杆菌分离率的原因可能是：①根据胸部CT等影像学所见，准确定位取样部位，使BALF 样本的含菌量明显升高。②通过支气管镜下的灌洗操作形成对局部支气管的激惹和冲洗，有利于疏通引流支气管，有效进行远端或闭塞支气管的取样。值得注意的是，在本研究中，可见痰培养阳性但BALF 培养未见结核菌检出的少数病例，其原因可能为根据胸部CT所见病变选择的灌洗支气管与肺内实际排菌支气管存在差异。鉴于部队肺结核防控工作的现实需要，同时采集患者的BALF 和痰进行结核菌的快速培养可有效降低漏诊率。