夏 剑,杨 敏,李 朋

(1.武汉大学中南医院急救中心 430071；2.湖北省荆门市第一人民医院急诊科 448000)

急性胸痛是急诊患者中常见而且危险的症状之一，且危险分层较高[1]，其中以心血管疾病多见如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等，胸痛中心的建立，规定了胸痛患者就诊流程中很多重要的时间节点，如首份心电图时间、门-球时间、门-药时间等，在很大程度上改善了危险胸痛患者诊疗的预后[2-3]，特别在急诊科诊疗的过程中，早期识别高危胸痛患者和早期急诊有效处理为患者的后期连续性诊疗争取了有效时间，从而最大程度地挽救了患者生命和改善患者预后。本次研究通过回顾在急诊结构化电子病历胸痛模板中设立急诊就诊过程中的部分时间节点的前后变化，探讨急性胸痛患者就诊期间胸痛模板中时间节点的设立是否影响了其急诊就诊过程及关键时间段的变化，同时观察对急诊胸痛患者的临床急诊诊疗过程及其预后是否产生影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

提取武汉大学中南医院急救中心的结构化电子病历胸痛模板中设立时间节点前、后各6个月的急诊急性胸痛患者的结构化电子病历和胸痛时间节点表，2016年10月至2017年3月为无时间节点的胸痛模板临床应用时间段，2017年4-9月为有时间节点的胸痛模板临床应用时间段，收集患者一般信息、挂号时间、急诊护士分诊时间、获取首份心电图时间、肌钙蛋白检查的抽血时间和抽血后获取报告时间、服用抗血小板药物时间、急诊介入患者出急诊室时间、急诊胸痛住院患者的初步诊断和最终诊断及出院转归。

1.2 方法

比较结构化电子病历胸痛模板中设立时间节点前、后6个月时间中急诊就诊的急性胸痛患者在急诊诊疗过程中各节点时间的变化，分为时间节点设立前组与时间节点设立后组，急诊节点时间主要包括：急性胸痛患者入急诊到急诊护士分诊时间、入急诊到获取首份心电图时间、入急诊到肌钙蛋白检查的抽血时间、肌钙蛋白检查抽血后到获取报告时间、入急诊到服用抗血小板药物时间、入急诊到需急诊介入患者出急诊室时间。时间单位以分钟(min)来计算，同时比较急诊胸痛住院患者初步诊断与最终诊断结果符合率及出院转归的变化。设立时间节点前的相关时间统计来源主要为信息化提取患者挂号时间、智能预检分诊时间、上传心电图时间、患者手环扫码、床边快检(POCT)扫码时间、LIS检验系统结果时间、一包药扫码、住院证办理时间及结合人工记录的胸痛中心时间管理记录表，胸痛模板设立时间节点后将以上时间节点集成到结构化电子病历HIS系统自动生成时间点，从院信息中心后台直接提取数据。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

时间节点设立前组：在2016年10月至2017年3月共计接诊急性胸痛患者1 311例，其中1 303例患者接受了心电图检查，1 297例患者接受肌钙蛋白检测，急诊口服负荷剂量抗血小板药物患者210例，同意急诊介入患者102例；时间节点设立后组：在2017年4-9月共计接诊急性胸痛患者865例，其中856例患者接受心电图检查，841例患者接受肌钙蛋白检测，急诊口服负荷剂量抗血小板药物160例，同意急诊介入患者103例。

2.2 结构化电子病历胸痛模板中设立时间节点前、后比较

设立时间节点前、后胸痛模板中在急性胸痛患者入急诊到急诊护士分诊时间、入急诊到获取首份心电图时间、入急诊到肌钙蛋白检查的抽血时间、肌钙蛋白检查抽血后到获取报告时间、入急诊到服用抗血小板药物时间、入急诊到需急诊介入患者出急诊室时间各个时间节点的时间明显短于时间节点设立前组，见表1。

表1 时间节点设立前、后组比较

2.3 住院患者初步诊断与最终诊断符合率比较

时间节点设立前组诊断符合率为98.61%(355/360)，时间节点设立后组诊断符合率为98.93%(185/187)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 住院患者转归的比较

时间节点设立前组住院患者好转出院率为97.14%(375/385)，时间节点设立后组住院患者好转出院率为95.63%(197/206)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

危险的急性胸痛诊疗需要争分夺秒，尤其是对于急性心肌梗死患者“时间就是心肌”这一理念已得到一致认可并深入人心。由于急性胸痛患者的救治是多学科合作，依据快速精确的诊断、危险的评估和选择合理的治疗才能达到最好的诊疗效果，所以每个环节的时间管理和监督都将影响整个抢救链中的衔接流程，胸痛中心团队中所有医务人员都在为了既能达到救治效果又能缩短时间而努力[4-5]。通过胸痛时间节点的管理推广，很大程度上改善了胸痛中心的诊疗效率，提高了诊断效率、治疗能力、避免误诊漏诊，最终规避很多胸痛高危患者的严重并发症而保障了预后[6]。所以时间节点的管理非常重要，时间节点管理是把一项工作按任务或时间分割细化成多个节点，进行分步工作、检查和管理，广泛应用于项目管理，用于提高效率。目前也广泛应用到医学临床项目的管理如胸痛中心、脑卒中中心等[7]。但是目前在临床执行过程中，时间节点的管理并不能完全真实地反映临床过程，导致最终结果的偏差，而影响对胸痛中心急诊环节质量控制的管理。

为给急性胸痛患者争取更多有效时间，在急诊诊疗环节中做到更快更好地规范诊疗，笔者团队引入了时间节点管理理念后并结合规范的急性胸痛诊疗流程，围绕着缩短危重急性胸痛患者，特别是急性心肌梗死患者的门-球时间、门-药时间，将两个重要时间阶段中的急诊环节时间进一步细化节点，整理出急诊就诊过程中重要的时间节点进行质量管理，并将其优化后设立到结构化电子病历胸痛模板中，由于结构化急诊电子病历是基于集成的HIS系统，可将患者挂号时间、智能预检分诊时间、上传心电图时间、患者手环扫码、POCT扫码时间、LIS检验系统结果时间、一包药扫码、住院证办理时间等时间点提取后生成为胸痛模板中设立的急诊时间节点，可供信息化提出，保证了其数据的真实性和可靠性，同时入院诊断、出院后的诊断及转归也可以在住院病历的HIS系统中直接提取后进行比较[8-9]。

笔者通过对结构化急诊电子病历胸痛模板中设立时间节点前、后的数据统计发现结构化电子病历胸痛模板中融入时间节点后，急性胸痛患者在急诊诊疗各个重要时间节点的时间明显缩短，分析其可能改善的原因如下。其中在胸痛患者智能分诊环节中时间节点的设立督促护士做到了优先分诊胸痛为主诉的急诊就诊患者[10]，改善了急性胸痛患者可优先进行医疗接触的时间，同时首份心电图作为急性胸痛患者的重要诊断手段之一，特别是ST段抬高型心肌梗死等高危患者首要的诊断方式，在分诊过程中就在胸痛预检分诊模板中会提示分诊护士需要心电图检查，从而使首份心电图以最快的时间被分诊护士完成。时间节点设立后的时间理念加深了护士对急性胸痛患者尽早进行抽血检验的思维，也督促急诊管理层积极改善POCT中肌钙蛋白的检测设备，增加设备数量和型号，保证急诊医生得到肌钙蛋白结果的时间得以提高。为了缩短节点中设立的口服药物时间，笔者将红十字会提供的在抢救室备用的抗血小板药物免费给于患者，这进一步加快了患者口服负荷抗血小板药物时间。需要急诊介入的患者急诊时间的节点设立也促使急诊加快与介入医生的沟通及交接，从而减少了急诊介入患者的急诊滞留时间，绿色通道快速办理住院证。最终也保障了急性胸痛患者的良好转归，在节省时间的同时并没有影响急诊的诊断符合率和患者的出院转归，从而在保证胸痛患者诊疗过程中医疗质量的同时提高了急诊诊疗效率。

综上所述，急性胸痛患者急诊环节时间节点质控管理理念的引入，改善了急性胸痛患者的急诊诊疗过程，同时通过信息化的改造，将急性胸痛诊疗过程中关键时间节点融入急诊结构化电子病历胸痛模板中更能督促时间节点管理理念在胸痛团队医护人员急诊诊疗过程中的执行效率，从而达到改善急性胸痛患者急诊诊疗过程同时保证了医疗质量，保障了胸痛患者的转归。