蒲东全,夏 松,郭子君,郑苔菁,周 霞△

(1.中国人民解放军陆军特色医学中心口腔科，重庆 400042；2.重庆汇恩口腔医院管理有限公司江北口腔门诊部，重庆 400023)

牙科焦虑症(dental anxiety，DA)亦称牙科畏惧症(dental fear，DF)，是指患者在门诊口腔科就诊时对牙科诊治过程及环境所持有的忧虑、紧张或害怕的心理，在行为上表现为对医生操作敏感性增高、耐受性降低甚至躲避医生治疗的现象，它是口腔科患者躲避口腔治疗主要原因之一，部分患者因DA躲避或拖延治疗，错过最佳治疗时机，导致口腔疾病的深度发展，不仅使治疗过程延长、治疗费用增加，严重的还影响身心健康[1-3]。未经治疗的牙周炎患者常常表现为牙龈红肿出血、牙结石多及牙龈暴露牙齿敏感等，需经完善的龈上洁治及龈下刮治治疗消除炎症，阻止病情进一步发展。本研究将通过对临床上牙周炎患者龈上洁治及龈下刮治过程中DA的评估及心理、行为干预后的疗效评价，制订出适合牙周炎患者口腔洁治时最佳缓解DA的策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年8-12月在本院口腔科初次就诊的轻、中度、重度牙周炎且洁治前30 min经调查伴有DA的患者84例作为研究对象，其中男43 例，女41 例，年龄26～45岁，纳入标准：(1)无超声洁牙治疗史及龈下刮治史，无口腔洁治禁忌证，无认知障碍；(2)能独立完成调查表填写；(3)无心血管疾病、高血压及糖尿病等系统性疾病，无肝炎、艾滋病等传染性疾病，无青霉素等药物过敏史，无精神疾病史；(4)最近2周内未服用抗焦虑药或镇静剂。将患者随机分为4组：对照组、心理治疗组、行为治疗组、心理-行为治疗组，每组患者21例。所有患者对本研究均知情同意，研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 确定调查表和评定标准

1.2.1一般情况调查表

包括性别、年龄、牙周炎程度及DA产生因素。其中DA产生因素调查表内容包括：担心消毒、担心疼痛、担心技术、费用顾虑、担心洁治后敏感及担心恶心共6个选项。一般情况调查于首次龈上洁治前完成。

1.2.2改良式Corah′s牙科焦虑量表(Corah′s dental anxiety scale，CDAS)

包括4个问题：(1)当您意识到今天必须去看牙医时感觉如何？(2)在口腔门诊候诊时感觉如何？(3)想象坐在牙科治疗椅上，您感觉如何？(4)想象牙医正在洁治牙齿，您感觉如何？每个问题分值为1～5分，分别代表轻松、有一点不安、紧张、焦虑和很焦虑。无焦虑型：CDAS得分小于13分；轻度焦虑型：CDAS得分13～14分；高度焦虑型：CDAS得分>14～18分，病态焦虑型：CDAS得分大于18分。

1.3 研究方法与质量控制

患者初次就诊时统一由1名经过培训的医生应用同样的方式协助患者填写一般情况调查表及CDAS。4组患者分别采取不同的干预措施，对照组：按照常规治疗流程首次行龈上洁治，约诊1周后龈下刮治；(2)心理治疗组：龈上洁治前20 min医生取下口罩微笑着与患者促膝交谈，祥问病史，了解需求，用科普方法讲述牙周炎的发病机制、操作时间的长短、洁牙后敏感不适的对症处理，牙周炎的日常护理等，也可谈谈患者感兴趣话题，将洁治过程中可能存在的不适感觉信息告知患者，并告知如果在治疗过程中自感不适随时举手示意医生停止操作；(3)行为治疗组：龈上洁治前20 min医生采用“讲解-示范”技术，首先给患者用通俗的语言讲解牙齿外科手术的操作过程(讲解)；紧接着在牙齿模型上示范操作洁治过程中视觉、声音、气味及触觉(演示)，示意患者模拟操作；(4)心理-行为治疗组：龈上洁治前20 min医生采取以上心理及行为共同治疗。每组患者于龈上洁治干预前30 min、洁治后即刻及第2次龈下刮治前30 min进行CDAS调查。患者完成调查表后现场回收问卷，回收前检查问卷的完整性及回答问题的逻辑性，发现错误及漏项，及时请求患者补充更正。调查资料汇总后，抽取10%的问卷进行质量核查。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 4组患者一般资料比较

4组患者性别、年龄、牙周炎严重程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 4组患者一般资料比较

2.2 DA产生因素调查

牙周炎患者产生DA的因素中，担心疼痛的患者最多，占29.76%，为主观害怕引起。其次为担心消毒和担心技术，分别占23.81%和16.67%。费用顾虑、担心洁治后敏感和担心恶心分别占10.71%、10.71%和8.33%，见图1。

续表1 4组患者一般资料比较

图1 牙周炎患者牙科焦虑症相关因素比例图

2.3 4组患者DA调查统计

球形检验结果显示P<0.05，说明各时间点的重复测量数据之间存在相关性，不可按照单因素方差分析方法处理，应使用重复测量的方差分析模型。心理治疗组、行为治疗组及心理-行为治疗组的龈上洁治后即刻及龈下刮治前30 min的CDAS分值较同组龈上洁治前30 min的CDAS分值差异有统计学意义(P<0.05)。心理治疗组、心理-行为治疗组龈上洁治后即刻及3个干预组龈下刮治前30 min的CDAS分值与同时段对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。主体间效应检验显示对照组与干预组患者CDAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。时间因素主效应及时间因素和分组因素的交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，CDAS分值有随时间变化的趋势，并且时间因素的作用随着分组的不同而不同，见表4。4组患者估算边际均值DA统计结果见图2，患者中心理治疗、行为治疗及心理-行为治疗对CDAS的改善均有明显作用，患者由中度、轻度焦虑型转化为无焦虑型(P<0.05)，其中心理-行为的双重作用改善最为明显。

表2 4组患者不同时段CDAS调查统计分)

表3 不同干预方法患者的CDAS方差分析

表4 4组患者不同时间及其与干预方法交互作用的方差分析

图2 4组患者DA估算边际均值

3 讨 论

DA产生原因主要表现为内因和外因两种，内因主要与自身性格及心理控制失调有关，而外因多为不良的直接或间接环境刺激及自身经历的结果[4-5]。内因是个体对事物固有的认识和看法，较难为医生所控制，对于内因型DA患者，可根据其人格特征先进行心理治疗，等患者克服心理障碍后再进行临床操作[6]，对于外因型DA患者，则可以通过医生对患者的行为干预后再治疗而避免发生DA。总之，对DA的处理应兼顾内周外因，采取恰当的措施[7-8]。

牙周炎患者存在长期牙龈红肿、出血、口腔异味、牙齿敏感等问题，治疗往往需要分次进行，患者的焦虑也可能是因为治疗过程时间长，害怕因自己的口腔保健意识及卫生情况差而遭到医生训斥，或者来自身边人口腔就诊不良经历，常常使患者的焦虑感增强[9]。本文针对DA产生的主要原因设计了涵盖内外因的担心消毒、担心疼痛、担心技术、费用顾虑、担心洁治后敏感及担心恶心共6个选项的调查表。在龈上洁治前针对患者DA产生的主要原因，本研究做如下心理和行为上的引导。在口腔洁治过程中，由于洁牙机头触碰处于炎症状态的牙龈且要清理干净龈下及牙间隙内结石，不可避免地导致牙周出血和疼痛，因此大部分患者对疼痛较为担心(占29.76%)。也有部分患者对洁治器械消毒及医生技术产生怀疑，但如果是在正规医院，通过与患者的沟通交流、病例图片示范、消毒设备及流程示范，这些疑虑将被消除。经济顾虑与患者的经济状况和口腔保护意识有关，宣传口腔健康对全身健康的重要性及疾病的严重程度与时间、费用的付出呈正相关，制订合理的、经济实用的口腔综合治疗方法易被患者所接受。洁治敏感分洁牙时敏感和洁牙后敏感，对于前者可以分区在局部麻醉下进行，避免牙齿敏感的发生，而在局部麻醉药物注射前及局部麻醉药物注射时采用一些方法来控制注射疼痛，如注射前涂抹表面麻醉药或采用口腔无痛局部麻醉仪器STA注射，降低因害怕穿刺或疼痛等引起的牙科恐惧程度。部分患者存在口腔洁治后敏感，这是由于原先覆盖于牙颈暴露的部牙本质的牙结石去除后，牙本质暴露，导致的牙齿敏感，这种情况可教导患者洁治使用一段时间的脱敏牙膏或者直接进行脱敏治疗，症状会得到缓解。有些患者咽反射较重，担心洁治时水流向咽部导致恶心，此时医生可教导患者鼻均匀呼吸，进行分次洁牙。以上种种DA产生的主要原因都可以通过良好的医患心理和行为上的交流减弱或者消除。

现临床多采用笑气[10-11]、镇静剂[12]在治疗中对患者进行“一次性”干预，暂时性缓解患者DA症状，但不能根治DA，且两者为药物性干预措施，可能给患者或医务人员带来不良后果。心理治疗及行为治疗均为简单、非药物、非侵入性的方法，能有效缓解牙周炎DA患者口腔治疗的焦虑[13-16]，因此本研究选用心理治疗、行为治疗和心理-行为治疗对牙周炎DA患者进行干预，结果显示，3个干预组患者的焦虑评分在龈上洁治后即刻、龈下刮治前30 min均下降，较龈上清洁前30 min差异有统计学意义(P<0.05)，且以心理-行为干预效果最为显著。

本次调查结果仅代表部分牙周炎伴DA患者的情况，文化程度、地域差异及患者有无口腔诊治经历等因素对DA发病率是否有影响有待进一步研究[17-19]。DA的发生与多种因素有关，发生在个体身上可能是一种或几种因素起主导作用，临床医生应多多观察，及时与患者进行沟通[20]，降低DA的发生，提高牙周炎伴DA患者在口腔洁治中的满意度，从而利于医生工作的顺利进行，并减轻患者心理负担，避免病情延误造成更大的经济损失，及时进行正规牙周炎治疗，达到双赢目标[21-22]。