明 雪，刘晓芳，卢宗杰，何泉江

(四川省遂宁市中心医院妇产科 629000)

女性盆底肌肉对于维持盆底器官正常位置及阴道紧缩度，保持尿道及直肠括约肌功能，维持正常排尿、排便及保证性生活质量均具有重要的意义[1-3]。妊娠及分娩过程中，因机体重力轴线前移，可致盆底肌受长时间压迫而引起肌肉及胶原纤维张力性松弛，加上分娩过程的胎头压迫、会阴伸展过度、会阴侧切等均可对盆底神经、肌肉及筋膜造成损伤，导致会阴张力下降而引起盆底肌松弛，逐步发展为盆底功能障碍[4]。盆底功能障碍为产后妇女常见病，主要以压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、性功能障碍等为表现，对患者的身心健康及生活质量均造成严重的影响[5]。目前对于产后盆底功能障碍的治疗方法主要有手术疗法及保守治疗方法，虽然手术疗法效果确切，但治疗费用高，加上手术并发症发生率较高，因此保守疗法日益受到重视[6]。目前低频电刺激及生物反馈均被证实可用于盆底功能障碍的治疗，但关于两种疗法联合治疗能否达到增强疗效的作用，目前尚无定论。因此，本研究旨在通过分析电刺激联合生物反馈对不同分娩方式产后盆底功能障碍患者盆底神经肌电生理及盆底肌功能的影响，以期为该疗法的临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2019年8月在本院接受治疗的产后盆底功能障碍患者176例进行回顾性分析。纳入标准：(1)产妇年龄20～35岁；(2)单胎足月妊娠；(3)经盆底筛查显示盆底肌收缩持续时间不足3 s且伴有压力性尿失禁、性欲低下等临床表现；(4)经阴道产者无第二产程延长，分娩过程未使用助产器械，剖宫产者无阴道试产史；(5)无泌尿系统异常及器质性疾病等基础病变。排除标准：(1)有泌尿生殖系统手术史；(2)有盆腔脱垂及尿失禁史；(3)合并生殖道感染；(4)心功能异常。根据产妇分娩方式的不同将其分为2组，其中经阴道产的98例为A组，剖宫产的78例为B组；再根据接受干预方式的不同将各组分为2个不同的亚组，A组行常规康复治疗的43例为Aa组，在Aa组基础上加以生物电反馈治疗的55例为Ab组。B组行常规康复治疗的31例为Ba组，在Ba组基础上加以生物电反馈治疗的47例为Bb组。Aa组年龄21～35岁，平均(29.35±5.08)岁；孕前BMI 18.27～23.91 kg/m2，平均(20.18±2.78)kg/m2；新生儿出生体重3.01～5.18 kg，平均(3.82±1.09)kg；Ab组年龄20～34岁，平均(29.19±5.11)岁；孕前BMI 18.27～23.69 kg/m2，平均(20.42±2.53) kg/m2；新生儿出生体重3.22～5.39 kg，平均(3.67±1.35)kg；Ba组年龄20～34岁，平均(28.72±5.15)岁；孕前BMI 18.39～24.15 kg/m2，平均(20.62±2.53)kg/m2；新生儿出生体重3.14～5.27 kg，平均(3.90±1.14) kg；Bb组年龄20～35岁，平均(29.05±5.43)岁；孕前BMI 18.42～23.83 kg/m2，平均(20.67±2.60)kg/m2；新生儿出生体重3.29～5.43 kg，平均(3.71±1.38) kg。4组孕妇年龄、孕前BMI、新生儿出生体重等一般资料经统计差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究已获本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

患者入院后均行常规kegel训练及其他盆底功能训练，Aa组及Ba组在此基础上加以电刺激治疗，具体操作：患者排空大小便后平卧，暴露外阴，采用南京麦澜德医疗科技有限公司生产的MLD B4型神经肌肉刺激治疗仪，以3个电极片分别置于下腹部及两侧髂骨皮肤处，采用生理盐水冲洗后将电极轻插入阴道内7～8 cm，两电极片紧贴阴道左右侧壁。以“+”“-”按键调节电流强度，频率30～40 Hz，波宽200～500 μs，逐步增加强度以患者明显感觉盆底肌肉收缩且可忍受，无疼痛及其他不适感为度，每次15 min，每周2次。在每次电刺激治疗前先进行8 s的神经唤醒，放松8 s后进行电刺激治疗。Ab组及Bb组在电刺激治疗的基础上加以生物反馈治疗：采用南京麦澜德医疗科技有限公司生产的MLD B6型盆底肌电生物反馈治疗仪，由医务人员根据患者盆底肌评估情况选定Ⅰ类及Ⅱ类训练模块，嘱患者根据盆底肌电生物反馈仪屏幕出现的压力波形及语音提示进行盆底肌的规律放松与收缩，生物反馈治疗在电刺激治疗结束后10 min进行，每次20 min。两组均在治疗8周后进行疗效评价。

1.3 评价指标

比较两组患者盆底神经肌电生理指标、盆底肌功能指标及氧化应激指标。(1)疗效评价标准[7]，显效：肌力上升4级及以上，肌电压提高85%及以上；有效：肌力上升2～3级，肌电压提高50%～<85%；无效：肌力上升不足2级，肌电压升高不足50%。(2)盆底神经肌电生理指标：收集两组患者治疗前、后快肌收缩最大值，10 s、60 s慢肌收缩平均值，采用南京麦澜德医疗科技有限公司生产的MLD A2型盆底肌电分析系统对盆底肌肌力进行检测。(3)盆底肌功能指标：收集治疗前、后两组患者盆底肌疲劳度及阴道压力，采用南京麦澜德医疗科技有限公司生产的MLD B4 PLUS型治疗仪对患者疲劳度及阴道压力进行测试，患者仰卧取截石位，压力器调零后置入阴道，完成气体推注后按说明书对疲劳度及阴道压力进行检测。疲劳度：收缩曲线峰值及6 s终峰值间降低比率，0为正常，<0为异常。阴道压力：气囊探头在阴道内测试的阴道最大收缩压力值，80～150 mm H2O为正常值。(4)氧化应激指标：收集两组患者治疗前、后超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛 (malonaldehyde，MDA)及谷胱甘肽(glutathione，GSH)水平，检测方法：治疗前后抽取患者空腹外周静脉血2 mL，以3 000 r/min离心15 min后采用化学比色法对各指标进行检测。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组疗效比较

Aa组总有效率为72.09%，低于Ab组的89.09%(χ2=4.650，P=0.031)；Ba组总有效率为70.97%，低于Bb组的89.36%(χ2=4.291，P=0.038)，见表1。

表1 各组患者疗效比较[n(%)]

2.2 各组患者盆底神经肌电生理指标比较

治疗前Aa组与Ab组比较、Ba组与Bb组比较，患者快肌收缩最大值、10 s慢肌收缩平均值及60 s慢肌收缩平均值差异均无统计学意义(P>0.05)，但Ba组与Aa组比较，Bb组与Ab组比较，以上各指标均升高(P<0.05)；治疗后各组患者各神经电生理指标均明显升高，但Ab组及Bb组较对应的Aa组和Ba组升高幅度更大，且治疗后Aa与Ab组各神经电生理指标均高于对应的Ba和Bb组(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者盆底神经肌电生理指标比较

2.3 各组氧化应激反应指标比较

治疗前Aa组与Ab组比较，Ba组与Bb组比较，患者SOD、MDA及GSH差异均无统计学意义(P>0.05)，但Ba组与Aa组比较，Bb组与Ab组比较，SOD及GSH均升高,MDA均降低(P<0.05)；治疗后各组患者SOD及GSH均明显升高,MDA均明显下降，但Ab组与Bb组升高或下降较对应的Aa组与Ba组更明显，且治疗后Aa组与Ba组比较，Ab组与Bb组比较，SOD及GSH均升高，MDA均降低(P<0.05)，见表3。

表3 各组氧化应激反应指标比较

2.4 各组盆底肌功能指标比较

治疗前Aa组与Ab组比较，Ba组与Bb组比较，患者疲劳度正常率及阴道阻力正常率差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后各组疲劳度正常率及阴道阻力正常率均明显升高，但Ab组与Bb组升高幅度较对应的Aa组与Ba组更高(P<0.05)，但治疗后Aa组与Ba组比较、Ab组与Bb组比较,患者疲劳度正常率及阴道阻力正常率差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 各组盆底肌功能指标比较[n(%)]

3 讨 论

女性盆底功能障碍以压力性尿失禁、盆底脏器脱垂及性功能障碍为主要表现，妊娠及分娩均是引起盆底功能障碍性疾病的高危因素，妊娠过程子宫体积增大加上胎儿体重的增长可造成盆底肌肉组织的慢性牵拉，加上妊娠期雌孕激素水平发生显著改变使盆底结缔组织胶原蛋白的代谢加速而导致盆底支持力下降，引起盆底功能障碍[8-10]。尤其是阴道产产妇，分娩过程中阴道周围支持组织因受极度牵拉、扩张等作用而加重对盆底肌力的影响，剖宫产可减少胎儿对阴道周围组织的刺激而降低盆底功能障碍严重程度[11]。本研究中剖宫产患者盆底神经肌电生理指标均高于经阴道产患者(P<0.05)，印证了上述观点。产后盆底组织损伤治疗不及时可随着患者年龄的增加，雌激素水平的下降而使其盆底肌力下降更为明显，可加重患者脏器脱垂、尿失禁等病情，因此盆底功能障碍性疾病应注意早期治疗[12]。

电刺激及生物反馈治疗均为目前主流的盆底功能障碍的非手术疗法，本研究结果显示：Aa组总有效率为72.09%，低于Ab的89.09%；Ba组总有效率为70.97%，低于Bb组的89.36%(P<0.05)，提示两种疗法联合治疗可显著提高疗效，与相关研究结果相一致[13]。电刺激治疗可通过阴道内置的电极将电信号传递至盆底而促进肌肉被动收缩，低频电刺激有助于刺激阴部神经兴奋性反射通路，加速神经突触的再生，并促进肌肉神经再支配而提高轴突的神经冲动传导[14]。同时本研究发现，治疗后各组患者各神经电生理指标均明显升高，提示电刺激可提高神经传导速度。联合治疗在电刺激基础上加以生物反馈治疗，该疗法通过在阴道内植入测压装置而对阴道收缩力以肌电图的形式显示，给予患者视觉信号，指导其有意识地对不同部位的肌肉进行针对性训练，可使部分在常规电刺激治疗时未得到训练的肌肉得到充分的训练而提高患者整体盆底肌肉肌力，改善盆底肌电生理情况而增强疗效[15]。更有意思的是，本研究结果显示：虽然治疗前经阴道产组患者盆底肌电生理水平低于剖宫产组患者，在经过相同的治疗后经阴道产组患者盆底肌电水平恢复较剖宫产组更好。分析原因可能是经阴道分娩过程中盆底肌肉、韧带及神经均受到胎儿的压迫而出现直接性损伤，并负反馈地传输至神经中枢，进而引起阴部神经、肌肉出现调节反应，在治疗过程中此负反馈调节的存在有助于患者的康复。而剖宫产产妇未出现此负反馈调节，在治疗时盆底肌肉过于松弛、疲软，因而恢复过程反而更长[16]。

在机体正常生理状态下，氧化及抗氧化处于动态的平衡状态，当机体受到外界有害刺激或体内抗氧化系统减弱时可致活性氧产生过量而引起氧化应激反应[17]。研究显示子宫骶韧带组织中8-羟化脱氧鸟苷及4-羟基壬烯醛等氧化损伤标志物明显升高而引起Ⅰ/Ⅱ型胶原比例改变，总胶原蛋白表达水平下降是盆底功能障碍的致病因素之一，提示氧化应激反应可能是治疗盆底功能障碍性疾病的作用机制之一[18]。SOD及GSH均具有较强的抗氧化作用，可有效清除自由基，其水平高低反映机体抗氧化水平，MDA为胺类氧化代谢的主要物质，当体内出现氧化损伤时MDA水平明显升高而致单胺类物质水平下降，进而损伤神经功能。上述指标可有效反映机体的氧化应激状态，因而选为本研究指标[19]。有研究显示低频电刺激可通过增强线粒体呼吸酶活性而减少氧自由基的产生，同时还可一定程度上增强SOD活性，改善呼吸链功能，本研究结果显示：治疗后各组患者SOD及GSH均明显升高，MDA均明显下降，但Ab组及Bb组升高或下降幅度较对应的Aa组与Ba组更大，与上述结果相一致[20]。提示电刺激联合生物反馈治疗盆底功能障碍的作用机制可能与改善氧化应激反应有关，至于其具体的分子机制尚有待进一步深入研究。

综上所述，经阴道分娩产妇盆底功能障碍较剖宫产产妇更严重，电刺激联合生物反馈较单独进行电刺激对产后盆底功能障碍疗效更佳，同时经阴道产产妇盆底功能障碍患者盆底神经肌电生理及氧化应激指标改善情况均优于剖宫产产妇。