李玉莹，罗 莉，李佳玲，黄浩洋，郭志华

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

眩晕是临床常见病证，原以中老年人多发，近年来随着生活水平的不断提高，人们的生活节奏加快，饮食结构发生改变，加之现代青年人群严重缺乏体育锻炼且生活作息无规律，青年眩晕日趋常见。中医学中有诸多关于眩晕的记载，如《灵枢·卫气》载：“上虚则眩。”《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”叶天士曾提出“眩晕乃肝胆之风阳上冒”，朱丹溪主张“无痰不作眩”，张景岳则认为“无虚不作眩”。郭志华教授，主任医师，博士生导师，是湖湘名医，从医数十载，学验俱丰，尤善于治疗心脑血管疾病。郭教授依据中医理论并结合多年的临床经验认为，青年人眩晕发作多与情志失调、饮食失节、劳伤太过、先天禀赋不足有关，与肝、脾、肾关系密切。

1 诊治经验

郭志华教授治疗青年眩晕的经验，主要体现在辨证论治、强调治未病、重视滋阴等方面。

2 辨证论治

2.1 肝阳上亢证

肝为风木之脏，体阴而用阳，内寄相火，青年人气盛多火，加之平素压力过大，情志失宣，久则郁愤伤肝，气郁化热，耗损肝阴，不能制阳，风阳上扰，气血逆乱，发为眩晕。此证患者往往素体阳盛，或平素烦躁易怒，常于情绪激动后发作，临床常见症状有头晕目眩、头目胀痛、口干口苦等证，时伴有胁肋部胀满不适，舌红、苔黄、脉弦。郭教授认为此证乃本虚标实之证，以肝肾阴虚为本、肝阳亢扰于上为标，但以标实为主，故治疗此证型患者应以平肝潜阳、滋阴熄风为法，方用天麻钩藤饮加减，用药包括天麻、钩藤、石决明、罗布麻叶、葛根、丹参、川芎、桑寄生、杜仲、牛膝等。郭教授随证加减，若见视物不清、双目干涩，可加菊花清肝明目；若患者烦热较重，则加栀子、黄芩；若患者夜寐欠安多梦，则可加夜交藤、合欢皮。

2.2 痰浊上蒙证

青年人长期饮食作息不规律，平素嗜食肥甘厚味，易伤及脾胃，健运失司，中枢不利，以致水谷不化，聚而化痰，阻碍气机，上蒙清窍，发为眩晕。这类患者常见症状有头昏如蒙、神疲乏力，或伴有胸闷恶心、不思饮食、大便黏腻、舌淡有齿痕，舌苔白腻，脉滑。郭教授治疗这类患者常采用半夏白术天麻汤加减以祛湿化痰、健脾和胃，药用天麻、法半夏、白术、石菖蒲、陈皮、薏苡仁、茯苓、枳壳、鸡内金、葛根等。若患者脘腹胀满、食欲不振，则加神曲、山楂、麦芽。

2.3 气滞血瘀证

青年人由于工作、学习的压力，长期伏案，颈椎长期承受各种压力及疲劳。郭教授认为这类患者多因劳损过度，伤及筋脉导致项部气血瘀滞发为眩晕，常见眩晕、颈部疼痛、麻木、酸胀，连及头、肩部、上臂疼痛等证，甚则恶心欲呕。舌暗，苔薄白或薄黄，脉涩。治疗以行气活血、通络止痛，方用桃红四物汤加减，药用桃仁、红花、当归、赤芍、丹参、鸡血藤、延胡索、葛根、生地、地龙等。若伴有恶心呕吐者加半夏、陈皮；疼痛甚者加全蝎、蜈蚣；夜寐欠佳者加夜交藤、酸枣仁。郭教授强调，这类患者病程尚短，防治重点在于日常护理，另可配合针灸、推拿治疗，减轻患者痛苦。

2.4 气血亏虚证

此类青年患者往往先天禀赋不足、素体脾胃虚弱，以年轻体弱女子多见。脾胃乃气血生化之源，若脾胃虚则气血虚，脾不散精，水谷精微、清阳之气不能上承输布脑海引起眩晕。临床常表现为眩晕、少气懒言、易疲乏、面色萎黄、唇甲不荣、纳食欠佳、形体消瘦，舌淡，苔薄白，脉细弱。临床上治疗此证型患者，郭教授常以健脾益气、养血和中为法，选用归脾汤或补中益气汤加减，药用黄芪、白术、党参、大枣、炙甘草、当归、升麻、柴胡、葛根、白芍、麦冬、山药、灵芝等。若患者畏寒腹冷，则加干姜、桂枝；若患者夜寐不佳，则加酸枣仁、茯神；若患者腰膝酸软，则加熟地、黄精、山茱萸；亦可酌加阿胶、龟板、鳖甲等血肉有情之品。

3 强调治未病

中医“治未病”思想首见于《内经》，《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”后经历代先贤不断丰富和发展，逐步形成了“未病先防，已病早治，既病防变，瘥后防复”的中医“治未病”理论体系[1]。孙思邈有言：“上工治未病。”郭教授强调“治未病”思想的核心在于“防重于治”，主张防微杜渐，欲病救萌。青年人眩晕常常在劳累过度、情志不畅、饮食失节后发作，病程较短，大部分患者完善影像及生化常规检查未见明显异常。郭教授认为，此阶段病情可纳入中医学“治未病”的范畴，主张发挥中医药优势，运用针灸、药膳、气功等多种中医养生保健的方法，配合生活方式的改变，可获得一定的降压效果，在一定程度上维护患者健康。

4 重视补益阴虚

青年人阴随阳长，平素在饮食不节、起居无常、精神紧张的情况下易出现阴液亏损之象。以朱丹溪为代表的养阴派认为“阳常有余，阴常不足”。对于眩晕病的青年患者，尤其证属肝阳上亢者，常因肝肾阴虚，水不涵木，肝阳亢逆无所制，气火上扰而发病。郭教授强调，肾阴为一身阴气之本，肾阴得补，方以制约肝阳，治病必求于本，切不可一味平肝潜阳。除此之外，其他证型患者亦需顾护阴津，使患者阴阳调和，解除疾患困扰。

4 病案举隅

病案1：患者王某，男，38岁，主诉：反复头晕发作5月，加重3天，于2019年2月20日初诊。患者诉平素身体健壮，近5月以来头晕反复发作，每次发作时持续时间5 s～1 h不等，程度尚可耐受，休息后可自行缓解，3天前饮酒后感头晕加重，伴头目胀痛，自测血压180/130 mmHg。刻下：反复头晕，伴头目胀痛，自觉烦热，口干口苦，无胸闷心悸，精神一般，纳寐可，二便正常；舌红，苔黄，脉弦；血压：146/99 mmHg。中医诊断为眩晕，证属肝阳上亢证，治以平肝潜阳、滋阴熄风，拟方：天麻10 g，钩藤15 g，川芎10 g，石决明15 g，葛根15 g，菊花10 g，丹参10 g，白芷10 g，黄芩10 g，白芍10 g，茯神20 g，生地10 g，麦冬10 g，首乌藤15 g，桑寄生10 g，炙甘草10 g。7剂。嘱患者忌烟酒、油腻食物，定时监测血压并记录(晨起、上午10点、下午4点、睡前)。2019年2月27日复诊：患者头晕较前改善，本周血压波动在130～143/88～92 mmHg，头目胀痛、烦热等不适亦有所改善。拟原方去黄芩，加红景天10 g、白术10 g。14剂。嘱患者仍需定期监测血压，必要时需规律服用降压药。后随访，患者诸证皆缓，血压基本正常。

按：郭教授认为，此患者素体阳亢，饮酒情绪激动，肝阳偏亢，风阳上扰，故眩晕、头痛；肝阳有余，化热扰心，故见烦热。王旭高有言：“如肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法。”根据此患者病情，应治以平肝潜阳、滋阴熄风，予天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤平肝熄风，在《本草汇言》中曾记载天麻：“天麻主头风，头痛，头晕虚旋。”石决明平肝潜阳，加强平肝熄风之力；黄芩、菊花可清肝降火以折其亢阳；生地、麦冬滋阴生津，合白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝；桑寄生补益肝肾以治本；首乌藤、茯神宁心安神；川芎、丹参、葛根搜肝气、补肝血、通经络；白芷祛风止痛；炙甘草调和诸药。复诊时，患者症状已明显改善，去黄芩以防苦燥伤阴，加红景天益气活血通脉、白术益气健脾。诸药配伍，以平肝熄风为主，佐以补益肝肾、清热安神之法，标本兼治，眩晕自止。

病案2：患者王某，男，34岁，主诉：头晕3月余，于2019年7月11日初诊。患者从事互联网相关工作，长期饮食作息不规律，嗜食油腻荤腥，喜饮啤酒，近3个月来时感头晕不适，易疲倦，脱发明显增多。刻下：反复头晕发作，自觉头重昏蒙，无明显诱因发作，持续时间几分钟至几小时不等，精神不振，形体肥胖，易汗出，无头痛，食欲不振，脘腹胀满，无头痛，寐可，大便不成形，小便正常；舌红，苔黄，脉沉；血压：122/96 mmHg；既往体检提示血脂高。中医诊断为眩晕，证属痰浊上蒙证，治以祛湿化痰、健脾和胃，拟方：天麻10 g，法半夏10 g，白术15 g，鸡内金10 g，茯苓20 g，麦芽15 g，山药20 g，葛根15 g，薏苡仁20 g，神曲15 g，山楂15 g，生地黄15 g，川芎10 g，绞股蓝15 g，红景天10 g。14剂。嘱患者控制饮食、适当运动、减轻体重。患者2019年7月25日复诊，诸证明显好转。

按：现代社会因生活水平的提高，青年人群中高血压病、高脂血症、糖尿病等“富贵病”发病率逐年升高。朱丹溪素有“无痰不作眩”之说，郭教授认为，患者头重昏蒙，缘于脾湿生痰，湿痰壅遏，引动肝风，风痰上蒙清空所致，每每伴有乏力、自汗等证，治疗当以祛湿化痰、健脾和胃为法，以半夏白术天麻汤为主方，方中法半夏燥湿化痰，天麻平肝熄风而止头晕，合白术、茯苓、薏苡仁健脾祛湿，焦三仙、鸡内金健脾消积化滞，以治生痰之源，山药补虚赢、益气力，绞股蓝益气健脾祛痰，生地黄滋肝凉血，葛根清热生津，川芎活血行气通经，红景天益气活血通脉，诸药相辅相成，共奏祛湿化痰、健脾和胃之功。

病案3：患者朱某，女，32岁，主诉：头晕半月，于2019年5月16日初诊。患者诉平素体虚易感，半月以来头晕反复发作，每次发作时持续时间30 min左右，常于劳累后发作，经休息后可自行缓解。刻下：反复头晕，偶感头痛，疲乏倦怠，面色萎黄，形体消瘦，唇甲不荣，畏寒肢冷，易汗出，无黑矇、口干等证，精神欠佳，纳少，夜寐欠佳，较难入睡，二便调；舌淡，苔薄白，脉沉细；血压：100/56 mmHg；血常规：血红蛋白：97g/L。中医诊断为眩晕，证属气血亏虚证，治以健脾益气、养血和中，拟方：炙黄芪30 g，茯苓20 g，白术10 g，山药15 g，当归10 g，枳壳10 g，黄精15 g，阿胶10 g，灵芝15 g，莲子10 g，山茱萸10 g，熟地20 g，白芍10 g，大枣15 g，炙甘草10 g。14剂。2019年5月30日复诊，患者头晕较前改善，面色稍显红润，疲乏无力、肢体畏寒等证亦有所改善，纳可，夜寐较前改善，二便正常。复予14剂以巩固疗效，服用上方后，头晕明显减轻，余证均缓。

按：此患者以头晕为主证，血常规提示贫血，中医认为此属气血亏虚之证，病变脏腑，则责之于脾。脾气亏虚，清气不得升发，清窍失充，故发为眩晕、头痛；脾虚致气血生化乏源，故患者面色萎黄、形体消瘦；脾气虚则元气亦虚，其推动温煦功能减弱故可见倦怠乏力、畏寒肢冷等证；阴阳失调、气虚不摄，而致汗液外泄失常故动辄汗出；治以益气健脾，补气养血。方中炙黄芪、白术、炙甘草、灵芝、大枣益气健脾，脾气得健，则气旺血生，补气药既可以改善气虚的情况，又可以行血，推动血在脉中遁形，内至脏腑，外达皮肉筋骨，缓解患者乏力、自汗之苦；当归、白芍、熟地黄相伍重在滋补营血；又有山药、山茱萸入药，与熟地黄相配相配，取六味地黄丸中三补之意，滋养肝脾肾；合用黄精补气养阴、健脾益肾，阿胶补血滋阴，茯苓淡渗脾湿、助脾之健运，莲子补脾益肾养心，枳壳理气宽中则补而不滞，助脾布散水谷精微。复诊时，患者症状缓解，效不更方，继续予该方治疗，进一步改善了患者病情。

5 结语

眩晕病机繁杂，历代医家对眩晕的认识各有不同，故治疗时应集各家之所长，融会贯通。现今眩晕也常见于青年人，深入探究其发病机制，倡导中医“治未病”思想，进行辨证防治，可有效控制该病的发生和发展。在临床实践过程中，郭老师特别重视患者的生活方式健康教育，要求饮食清淡，搭配适当的运动疗法，从根源上消除危险因素。郭教授治疗时常从肝、脾、肾入手，整体看待病情的变化，兼顾其他脏腑，治疗时强调顾护阴液、调和阴阳，临床疗效甚佳。