杨小慧，刘美荣

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

随着生态环境不断变化，雾霾天气增多，以及人们饮食习惯的改变，病因繁多，涉及面广，肺系疾病变得极为常见，尤其在秋冬或气候多变的季节，咳嗽患者的发病率明显增多[1]。咳嗽可使阻塞的呼吸道通畅并促使其中的细菌、分泌物或异物排出[2]，清除呼吸道的刺激因素，具有自我保护性作用，而剧烈频繁的咳嗽则会影响患者的生活、心理健康、工作乃至人际交往[3]。西医治疗咳嗽手段有限[4]，而中医治疗咳嗽则在《咳嗽基层诊疗指南(实践版·2018)》[5]中已得到肯定。针灸具有无毒副反应、操作简便快捷及疗效迅速等优点[6]，受到广大患者欢迎。刘美荣教授为临床型中医拔尖人才，从事针灸临床、教学、科研工作30余年。刘教授运用葛氏掌针法治疗咳嗽，每获良效。现介绍刘美荣教授运用葛氏掌针法治疗咳嗽之经验，列举医案两则，以供同道参考。

1 咳嗽病因病机

咳嗽既可是呼吸系统疾病的一个兼症，又可是独立的疾病。中医认为咳嗽病因多为外感六淫、内邪伤肺，主要病机为肺气上逆、肺失宣降[7]。《素问·咳论》有载：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，外邪侵袭，六淫之中，以风为先，由皮毛而入，合于肺而为病[8]。《黄帝内经素问》[9]则明确提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理论，以藏象理论剖析咳嗽的内因可知[10]，咳嗽虽病位在肺，但其他脏腑有病时亦会累及肺脏。源自于仲景“本之于诸脏，标之于肺”的治咳思想[11]，在宣降肺气的基础上，同时考虑脾虚生痰、肾气虚衰、肝火犯肺的因素，凡外邪者应疏散外邪，兼内伤者需调理脏腑。

2 葛氏掌针法简介

2.1 概念

葛氏掌针法又称小六合针法，创始人为已故名医葛钦甫先生[12]。葛钦甫先生得益于道家文化及道家医术，以太极、八卦、易经、阴阳、脏腑理论为核心，结合生物磁场、神经体液、全息反射等现代医学理论和手掌的经络腧穴，形成了一种在手掌布卦进针，治疗疾病的特色综合性疗法体系[13]。人的手掌是人体的缩影，手在人体中的占比仅为5%，但其在大脑皮层的投射区却占人体的25%～30%。由此可知，手在全身组织中的敏感性和重要性超乎寻常。与传统针刺治疗相比，葛氏掌针法均在手掌取穴，因而更加安全，可有效降低医疗事故的发生率，且临床治疗极为简便、快速。葛氏掌针法的适应证广泛，临床应用屡获奇效，尤其对于一些急性运动性损伤及内外科的急性病症，用之则疗效更佳。

2.2 掌八卦

人体是一个大系统，具有复杂的结构与功能，普遍存在着八卦全息，八卦全息在人体的生理病理和疾病诊疗中至关重要，它体现着人体的相关性和统一性。因此，通过八卦定方位诊断治疗疾病，反映了天人一理、医易相通的原理。葛氏掌针法在象数上参照先天八卦理论，在治疗布针上参照后天八卦方位，以手掌作为调控点，不论针朝何方向，均可通过“掌气太极旋”运动，使手掌治疗之气息直达病所，调控全身经络气血、平衡脏腑阴阳而治愈疾病。通过了解每个卦位的概念、定位、功效和主治等(见图1)，即能布针组方治病。

图1 后天八卦脏腑配属(左手)

由“先天八卦”之象的河图定位，其内圆外方，内太极、外四象。太极其大无外、其小无内：若人体是大太极，手掌则是小太极；若手掌是大太极，掌心脾土则是小太极。太极生两仪，两仪生四象，四象的方位就是手掌的东南西北。当我们将左掌竖起，掌心正对自己，大拇指侧为东方，为左属震，中指方向为南方属离，小指侧为西方，为右属兑，手腕中间方向为北方属坎，在脏则为肝心肺肾，相对的是巽东南、艮东北、坤西南、乾西北。

由“后天八卦”的洛书应身，洛书将手掌划分为八个方位及掌中土，每个方位对应人体的一部分组织。即坎一、坤二、震三、巽四、中五、乾六、兑七、艮八、离九：一数为脑、耳朵、脊椎骨、任脉、背、腰、下腹部、前阴、肛门、精液、血液等；二数为肌肉、四肢、左肩、左肘臂、左手、腹部、胃肠消化系统等；三数为头发、右腰、右胁肋、双足、经脉、神经系统等；四数为前额、右肩臂、股腿、气管、血管、食道、肠道、神经、淋巴系统等；五数为掌中土，应脾胃，主心脏，合冲任两脉；六数应首、脑、脊椎、髓、关节、督脉、骨、胸部、左下腹、大肠、精液、男性生殖器、左下肢等；七数应颊骨、口角、口腔、牙齿、舌、气管、支气管、鼻、咽喉、呼吸系统、左胁肋、左肩臂、肛门、尿道等；八数对应鼻、手背、手指、乳房、右下肢、脚背、脚趾、脊背、关节等凸起之处；九数对应眼目、头面部、颈项、胸部、上中腹部等。

3 葛氏掌针法治疗咳嗽

3.1 选穴思路

葛氏掌针法治疗咳嗽的机理不同于目前流行之针法，其主要体现在“四通八法”效应，“四通”即表里、上下、阴阳、脏腑经络互通，“八法”指掌气太极旋、八卦调控、河图定位、洛书应身、生物磁场、全息反射、奇穴相应、通关引气。治疗咳嗽的基本处方为兑卦、坤卦、坎卦，通关穴“内关”，临证时亦可随证加减。

3.1.1 兑卦 兑卦主肺，为呼吸系统的本卦位，对应气管、支气管、口腔、咽喉等。兑卦中心点为小指侧的指掌关节缝与腕横纹连线中点偏上(靠近指头方向)，《五脏穿凿论》中脏腑别通理论[14]指出，肺通于膀胱，小肠通于脾，小肠经与心经相表里，手足太阴经相通，兑卦根据主脏、定位及表里经、同名经相通理论，故能治疗肺、膀胱、小肠、心、脾相关疾病。针刺兑卦时，当毫针在手掌小指侧赤白肉际朝掌心刺入，针尖便抵到了手少阴心经和手少阳三焦经上，一针刺中三条经络。针刺兑卦具有降气止咳、肃肺平喘、清肺解表、化痰利咽等多项功效，为治疗咳嗽之首选。

3.1.2 坤卦 坤卦属土应脾，位于手少阴心经上，对应手掌全息肺与气管区的反射区。坤卦的中心点为无名指与小指的指掌关节缝中点，交会于手少阳三焦经，结合卦位，脏腑经络别通于足少阴肾经及足少阳胆经，故能治疗少阴、少阳、三焦经疾病。坤卦对应脾，脏腑别通于小肠，因而亦可治疗小肠疾病。同名经相通则手少阴心经与足少阴肾经相通。针刺坤卦时，将进针点选在小指与无名指间的赤白肉际上，相当于刺在两条经络之间，则两条经络之气自然连接交通。针刺坤卦具有温中健脾、清热化湿、升清降浊、益气散寒、通腑导滞等功效。

3.1.3 坎卦 坎卦应肾，主膀胱，合三焦。肾为先天之本，主纳气，上连于肺，故肾为气之根，内藏元阴元阳。手腕横纹中点(约大陵穴)为坎卦中心点，对应肾与膀胱，脏腑别通于三焦和肺，因位于手厥阴心包经上，经络别通于足阳明胃经。坎卦配合坤卦、兑卦可治疗各种原因引起的急慢性咳嗽。针刺坎卦具有补肾益精、润肺益气、滋阴降火、引火归元等多种功效。

3.1.4 内关 古诗云：“相逢狭路间，道隘不容车”[15]，由于机体原因，使气血通行受阻，故在前臂或肘部相关穴位设“通关穴”，以起到加强刺激，通调经气，输布全身直达病所的作用。内关属心包络经脉，为引导气血的通关要穴，“内”指内脏，“关”指出入要隘，八脉交会于阴维，而阴维脉具有联络维系全身阴经的作用，故内关为治疗五脏疾病之要穴。针刺内关具有宽胸理气、宁心安神、清心除烦、疏肝解郁、和胃降逆等功效。

3.2 针刺操作

3.2.1 患者体位 患者大多取卧位，亦可取坐位，若条件有限也可取站位。咳嗽患者咳甚时常气不相接，故常取坐位，以利于气机通畅，年老体弱者、患有基础疾病者、容易晕针者可取卧位。葛氏掌针法最大的优点就体现在患者体位的灵活性上。葛氏掌针法在治疗颈肩腰腿痛时，往往刺健侧，针刺后，运用“动气疗法”活动患侧以增加疗效、加速经气的输布。

3.2.2 针具选择 因手掌部皮肤敏感，手掌部的肌肉组成有19条，手掌部肌肉组成比人体其他部位多且复杂，血管神经分布丰富，为减少痛苦，用针不宜过粗，以细短针为宜，可根据患者职业、年龄、手掌皮肤状态选择合适针具，必要时可用套管进针。

3.2.3 针刺特点 病情较轻者取一个手掌穴位即可，病情重者可在双侧手掌取穴，无明显左右手区分，可自行决定。根据急症治标、缓症治本的原则，咳嗽涉及脏腑经络众多，且有各种伴随症状，如以一症一卦组方，势必导致用卦增多，故手掌布针一般以兑、坤、坎为宜，最多不宜超过四针。于手掌赤白肉际处进针，卦位针均向掌心刺入，不追求针感，可不必运针。以“有针而无痛，无痛而有气，有气必有应，有应必有效”的理念贯穿于治疗过程中。

3.2.4 留针时间 葛氏掌针法无固定留针时间，可根据患者自身情况灵活掌握，急性咳嗽可留针相对较短时间，约30 min即可，慢性咳嗽可稍久留，约1 h为宜；留针时可适当隔段时间予以行针，约5～15 min，辨证施用补泻手法，“虚则补之，实者泻之”。

4 典型病案

4.1 外感咳嗽

患者李某，男性，46岁，30余年吸烟史。2018年11月9日就诊。主诉：咳嗽1天。病史：患者1天前喝酒后骑车出现阵发性咳嗽，咳声重，咽痒则咳，痰白质稀，伴鼻塞流清涕，无恶寒发热、胸闷气喘等；纳可，寐欠安，二便调。舌红苔薄白，脉浮数。查扁桃体无肿大，咽部轻度充血。双肺听诊阴性。因不愿服止咳药及抗生素，特来就诊。中医诊断：咳嗽(风邪犯肺证)。治以疏风宣肺、缓急止咳。处方：兑卦(左)、坤卦(左)、坎卦(左)、艮卦(左)、内关(左)。患者取坐位，先针兑卦，次针坤卦，后针坎卦、艮卦，最后针内关。针刺兑、坤、坎、艮卦时，针尖方向均向掌心，内关常规针刺。留针30 min，行针间隔时间约5 min，行泻法。针后患者咳嗽频率降低，偶有咳嗽。嘱其饮食应清淡，忌烟酒，注意休息。次日患者欣喜而至，告知均无明显咳嗽，夜间睡眠良好，效不更方，又巩固治疗一次，未复发。

按：患者为中年男性，饮酒后吹风，急性起病，风邪犯肺，肺气郁闭，故见咽痒则咳的表现，正如《诸病源候论》记载：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”[16]，证属风邪犯肺证，落脏为肺应兑卦。“肺为贮痰之器”[17]，兑卦具有解表止咳化痰、宣肃肺气的功效，临床治疗咳嗽时运用广泛。坤卦主脾，脾胃若失健运，则不能输布水谷精微，致水湿停留而生痰，影响气机出入以致咳嗽。坎卦具有补肾润肺、滋阴益气等功效。艮卦主胃应鼻，卦位中心点对应鱼际穴，位于手太阴肺经循行处，具有通鼻开窍、补益肺气等功效。艮卦与兑卦相配，在先天八卦中名曰“山泽通气”，系阴阳往来交通、气息相通之义，两卦相合既能培土生金，又能旺金生水，益肺补肾，宣泄肺之实邪，加强肺的肃降宣散功能。通关穴——内关则达宁心安神、宽胸利气之目的，从而改善患者的睡眠质量。行针时予以快速提插捻转泻法，有利于循经感传，使治疗信息从手掌到达病变部位，即“气至病所”。有研究[18]表明，针刺时循经感传越明显，则镇痛效果越佳。全方共奏疏风宣肺、缓急止咳之效。针后咳嗽得止，病情好转。

4.2 内伤咳嗽

患者成某，女性，55岁，平素易感冒。2019年3月15日就诊。主诉：咳嗽3月余。病史：患者3月前因感冒后致咽痛痒，伴阵发性咳嗽，曾间断口服中成药止咳，静滴头孢唑啉、青霉素，咽痛稍减，但仍有咽痒干咳来诊。现症见：阵发性咽痒伴干咳无痰，动则咳甚，气不相接，气促胸闷，腰膝酸软，夜尿频多，饮食一般，寐差，大便尚可。舌淡苔白，脉沉细。查咽部轻度充血，扁桃体无肿大，双肺听诊无异常。诊断：咳嗽(肾气不足证)。治以补肾固涩、益气止咳。处方：坎卦(右)、兑卦(右)、坤卦(右)、离卦(右)、内关(右)。先针坎卦，次针兑卦、坤卦、离卦，最后针内关。卦位针的针尖方向均向掌心，内关直刺，均行补法。留针1 h，间隔10 min可行针一次，行补法。针后患者未见明显咳嗽，说话气急时偶有咳嗽。每周治疗5次，1周后，诉咳嗽频率较前减少一半，活动耐力较前增强。经2周治疗后，未见明显咳嗽，余症皆消。2019年4月25日电话随访，患者诉已无咳嗽症状。

按：患者咳嗽日久，平素体虚，因发病早期见咳止咳，过用辛散之药或多用抗生素，致风寒不去，而耗伤正气[19]，肺体修复无力，病情迁延不愈，症状复杂。肺虚及肾，肾虚不能纳气，为母病及子。肺虽主呼吸，但其根在肾，故补肺者必先润肾，补肾者必先益肺。取坎卦可滋肾水而上润肺金，济心火而温养脾土；兑卦乃肺气之本；离卦为火主心，具有清热泻火、温阳补气等功效，对应洛书心肺之位，且患者于寒冷季节发病，离卦位中心点位于中指指掌关节缝，位于手厥阴心包经上，于卦于经均属热性，故可取之。兑、坎二卦相配，为金水同源，可益肺补肾、滋阴降火；离与坎、坤、兑四卦相配，离得坎水以济，心火复温，补脾土而生肺金，陈士铎曰：“肺得火则金益，肺失火则金损”，乃阴平阳秘之法。坤卦应脾，脾为气血生化之源、后天之本，与手掌全息肺及气管反射区相合。叶天士《脾胃论》指出，久咳以补益中焦、恢复脾胃功能为关键[20]。内关有清心包络，疏通三焦，定神志之功效，可改善胸闷气促、寐差等症状。全方共奏补肾固涩、益气止咳的功效。

5 讨论

当前，中医特色外治疗法——针灸日益成为人们摆脱疾病困扰的不二选择。“诸病易治，咳嗽难医”，目前针对咳嗽尚无特效治疗药物[21]，多以改善症状为主，但不良反应较多，且停药后咳嗽易反复[22]。其主要原因有：一是对咳嗽初期未引起重视，未辨证施治、防微杜渐，形成顽固性咳嗽后难以遏止。二是咳嗽的辨证分型有待进一步统一，治疗期间，可结合患者的具体情况，选取合适的治疗方案。三是目前的相关研究多集中在临床疗效的验证上，而对针灸治咳的内在机制还尚未完全明确。诸多文献报道及临床研究虽明确了针灸治疗咳嗽的优势作用，但有关葛氏掌针法治疗咳嗽的研究及报道却极少。葛氏掌针法治疗咳嗽运用八卦、全息等理论，使咳嗽症状在早期得到控制，起效迅速，疗效显著且持久，安全系数高，简便，无不良反应，费用较低，值得临床深入探讨研究。