薛妍 高明利

摘要：类风湿关节炎是一种慢性的自身免疫性疾病、主要以破坏周围关节为主，具有高发病率、病程长、致残率高的特点，容易伴发血脂代谢异常，而血脂代谢异常是诱发心血管疾病的重要因素，进而增加了类风湿关节炎患者的死亡率。两者病因病机皆为脾胃虚弱，水液代谢失常，导致痰浊痹阻血脉而发病。因此根据近年文献，遵循中医学“异病同治”理论，剖析健脾化痰法治疗类风湿关节炎与血脂异常的病因病机以及治疗方法，以期为临床上诊治类风湿关节炎合并血脂异常提供更多的参考。

关键词：健脾化痰法;类风湿关节炎;血脂异常;异病同治;研究进展

中图分类号：R684.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）03-0082-03

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性、对称性、多关节滑膜炎和关节外病变为主要表现的全身自身免疫性疾病，中医属“痹病”、“尫痹”“历节风”。RA在世界范围内的发病率约0.5%～1.0%，在国内的发病率约为0.32%～0.36%[1]，可引起血管炎、心肌炎、间质性肺炎等病变。RA容易伴发血脂代谢异常，进而促进动脉粥样硬化的形成，引起心血管类疾病的发生[2]，增加RA患者的死亡率。根据研究，心血管类疾病已经成为近年来RA的主要死亡因素之一[3-4]。异病同治，指不同的疾病如果在发展过程中出现了相同的证候或病机，则可采用相同的方法治疗。中医学理论是临床治疗的基石，借助现代化病机学的研究，使中医理论與临床实践结合更为紧密。目前，临床对于RA合并血脂异常的治疗方法较为局限，为寻求治疗方面的突破，本文从中医学“异病同治”理论的角度出发，通过查阅大量历年文献，剖析其共同病机以及治疗方法，以期为RA合并血脂异常治疗提供新的切入点。

1 RA与血脂异常的病因病机

1.1 RA的病因病机 RA在中医属于“痹病”，又称“尫痹”、“顽痹”等名称。早在我国古代就有记载，《素问·痹论》云“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿也。”此为外因，另有《济生方》述其内因为“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉[5]”。脾胃亏耗，正气无以生化，风寒湿邪乘虚入侵机体，正邪交争，脉络闭塞不通，气血不荣，阴阳气血不足，无力推动津液在血脉中的运行，痰、瘀相互交结，最终导致RA发生。《临证指南医案》云：“痹者……风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之”，可见痹症日久未愈可致痰浊内生。王丽敏等[6]总结高明利教授治疗RA的经验认为脾胃失调为RA的病机之本。关蕊等[7]通过调查表明，痹证与脾虚痰湿有着重要关系并且痰湿体质更易引发RA。

1.2 血脂异常的病因病机 血脂异常在中医中并无此病名，多以“膏”“脂”代替[7]，最早源于《黄帝内经》：“人有肥，有膏，有肉”，“脂者，其血清，气滑少”[8]。《医门法律》中亦有提到肥人多痰湿。清·张志聪《灵枢集注》曰：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满[9]”。李中梓在《医宗必读》中说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰[10]”。膏脂的生成和输化主要依赖于脾胃的运化功能，脾气充足，则运化正常，水精四布，膏脂可入内、溢外，发挥濡养作用。若脾失健运，气血运行失常，不能化生津液，聚而成痰，痰瘀互生，浸淫脉道，痹阻脉络而发病。朱美林等[11]通过实验表明脾的运化功能失常可能加重胆固醇代谢异常的异常。

2 健脾化痰法治疗RA与血脂异常

2.1 健脾化痰法治疗RA 百病皆由脾胃衰而生，脾胃为后天之本，气血生化之源[12]。路正志教授[13]认为脾胃失调是风湿疾病发病的重要因素，调理脾胃、健脾利湿是治疗RA的关键。郑炜等[14]认为RA的治疗应遵循“络以通为用”，化痰通络法可有效治疗RA的关节肿大变形、屈伸不利等症状。李光耀[15]也认为RA的治疗要以通络为要、健脾化痰为本，临证时要注重顾护脾胃。许正锦等[16]在临床中应用有化痰通络之效的药物对RA的治疗取得了显著的疗效。侯阿美等[17]基于数据挖掘对4238份RA患者的中医处方进行药物归经及药物频数分析，结果表明归脾胃经的药物高达99.87%，而使用频数最高中药前3位分别是茯苓、甘草、陈皮，均为健脾化痰类的药物。陈梦娜等[18]总结刘健教授治疗RA的用药规律使用最为频繁的中药为茯苓、薏苡仁等健脾化湿类药物。蒋萍等[19]将110名RA患者，随机分为2组，对照组予西药口服治疗，实验组予西药联合健脾化痰类的药物，对比症状及炎症指标，实验组的治疗有效率98.2%大于对照组78.2%。林庆[20]通过实验发现从脾胃论治RA，能提高单纯西药治疗效果，改善症状和实验室指标。亦有研究表明[21-22]，健脾化痰法可以通过调节T、B细胞及细胞因子的平衡等来改善RA患者的炎症反应，减轻炎症损伤。由此可见，健脾化痰法在临床RA患者的治疗中应用广泛，且取得了较好的疗效，发挥着重要作用。

2.2 健脾化痰法治疗血脂异常 《内经》曰“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈而成痰，故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣[23]”。脾失健运是痰浊产生的关键，脾胃升清正常，则可分清浊;脾胃的运化功能正常，则可化生气血精微，痰湿无以再生，脉道畅通，改善脂质代谢。何平[24]亦认为“脾胃失运”是形成血脂异常的主要病因，补脾益气的治疗原则应贯穿于治疗血脂异常的始终。温伟波教授[25]以健脾化痰为治疗大法，自拟调脂化浊汤治疗血脂异常，疗效显著。李鑫等[26]通过检索中国知网CNKI中10年来有关于血脂异常的文献，纳入和排除后对文献所涉及到的证候、治则及用药频次、频率的进行提取分析，结果表明证候分析中痰阻为第一位，用药分析17味核心药物中归属脾胃经的药物共有9味，占核心药物总数的52.94%，分析结果可说明健脾化痰类药物在血脂异常的治疗中具有广泛应用。展少鹏[27]采用随机分组的方法将74名血脂异常的患者分为2组，对照组给予阿托伐他汀钙片口服，实验组予阿托伐他汀钙片口服及化痰降浊的中药汤剂（陈皮10 g、生甘草6 g、藿香15 g、半夏15 g、茯苓15 g、砂仁10 g、 猪苓15 g厚朴15 g、泽泻10 g、杏仁 10 g、白蔻仁10 g、薏苡仁30 g）口服，观察2组改善血脂及中医症状方面，实验组均优于对照组。刘新宇[28]同样将60名血脂异常的患者分为对照组及试验组，两组分别予西药及西药和理气化痰降浊的中药汤剂（生山楂20 g，法半夏15 g，郁金10 g，丹参20 g，陈皮15 g，香附10 g，延胡索10 g，木香10 g，茯苓10 g，生甘草10 g），观察患者前后血脂情况、中医症状，治疗组治疗效果相对于对照组，疗效显著。综上可见，脾胃功能失常在血脂异常发病过程中的重要地以及健脾化痰是血脂异常的重要治则。

3 小结

《金匮要略》中记载：“夫尊荣人骨弱肌肤盛”，说明血脂异常容易发生骨骼上的病变。RA患者并发血脂异常在临床上相当常见[29]，目前对因RA导致的血脂异常的研究也越来越多，但是结论尚不一致[30]。本文通过整合健脾化痰法治疗RA与血脂异常的文献的论述，发现RA与血脂异常的共同病机为脾胃失调、痰湿阻络，健脾化痰法对治疗RA及血脂异常均有显著疗效，根据中医学“异病同治”理论的指导，通过应用健脾化痰的方药理论来治疗RA合并血脂异常，可以提高疗效，降低患者死亡率，体现出祖国医学的优势。本文以中医学“异病同治”理论为指导，总结健脾化痰法治疗RA合并血脂异常的共同病机及治疗方法，为治疗RA合并血脂异常提供新方向。希望本文可以对广大学者有所启发，推动风湿免疫疾病治疗的发展。此外，此类疾病的归纳尚有不足，仍需进一步探讨、完善。

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（收稿日期：2020-09-29）