聂毛晓，汪国忠，刘兴超，张晓柳，赵全明

1 病例

患者男性，66岁，因“阵发性胸闷2月”入院。患者于2月前活动时出现胸闷，伴憋气，呈阵发性，持续5～10 min，于当地医院行冠状动脉（冠脉）造影检查示：前降支（LAD）近段和远端钙化并中-重度狭窄，回旋支（LCX）近段中-重度狭窄，右冠（RCA）中度狭窄，给予口服药物治疗，效果差，上述症状仍有发作，遂来我院。

患者既往高血压病史2月，最高血压140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、糖尿病病史2月，吸烟40余年，20支/d。入院查体：心界不大，心率65 次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血压139/84 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。双下肢不肿，双足背动脉搏动对称。入院心电图示：胸前导联V1～V6T波低平。超声心动图及血常规、心肌损伤标记物、B型脑钠肽等均未见异常。入院后行冠脉造影示：LAD管腔不规则，钙化明显，近-中段弥漫狭窄，最重狭窄约80%（图A1），LCX管腔不规则，远端约80%狭窄，OM1近段约90%狭窄，OM2近段约80%～90%狭窄，RCA弥漫性狭窄办钙化，最重狭窄约80%。

鉴于患者三支病变，考虑分次介入治疗更为安全，先对LAD行PCI治疗，补充肝素至8000 U，送7F EBU指引导管至左主干（LM）开口，沿指引导管送BMW导丝至LAD远段，以FINECROSS微导管交换旋磨导丝至LAD远段，沿导丝送BOSTON 1.5 mm磨头至LAD近段病变处，以17万转/min转速对病变部位旋磨（图A2），20 s/次，共3次，造影显示病变处狭窄较前明显改善（图A3）。撤换导丝后，先后送入BOSTON Cutting Balloon 2.25×10 mm、NC SPRINTER 2.5×15 mm球囊以10～20 atm 3 s扩张，后于LAD近段病变处由远及近串联植入XIENCE Xpedition 2.5×38 mm支架1枚、XIENCE Xpedition 3.0×38 mm支架1枚，再次造影示支架近段膨胀不良，局部明显狭窄，分别送NC SPRINTER 2.5×15 mm球囊、Boston Scientific 2.5×15 mm后扩球囊、NC SPRINTER 3.0×15 mm球囊以14～28 atm 3～5 s扩张后造影显示近段支架局部狭窄仍未解除（图A4）。考虑为钙化原因，决定对支架内的局部狭窄进行旋磨，换用BOSTON 1.75 mm磨头以20万转/min转速对病变部位旋磨（图B1），15 s/次，共3次，再次造影示近段支架狭窄解除（图B2）。于LAD近段成功植入Resolute Integrity 3.0×15 mm支架1枚（图B3），重复造影显示支架贴壁及膨胀良好（图B4）。

2 讨论

图1 患者造影图像

冠脉严重钙化病变是目前介入治疗的难点，对冠脉重度钙化病变支架植入前行冠脉旋磨术能改善支架的通过性和膨胀度，取得良好的即刻管腔获得[1-3]。然而旋磨时选择旋磨头的尺寸与血管内径比不能超过0.8，因此对于较厚的钙化环，旋磨并不能彻底磨断钙化环，无法获得理想的支架贴壁和膨胀度[4]。

研究显示，对于重度钙化病变的患者实施旋磨联合切合球囊成形术，即刻管腔获得更加明显，安全性良好[5]。本例患者重度钙化，应用1.5 mm磨头旋磨后，虽又给予切割球囊及后扩球囊进行预处理，但植入支架后出现了明显局部支架膨胀不良现象，再次给予支架内较高的压力后扩，效果仍不理想，局部支架膨胀不良仍较为显著，分析原因为局部严重钙化导致支架膨胀不良，直径1.5 mm的旋磨头未能将该处钙化病变充分旋磨，故换用直径1.75 mm的磨头进行支架内旋磨，旋磨后再次造影显示该处狭窄消失，考虑旋磨对原支架壁的破坏，于病变处再次植入1枚支架。

本例患者属重度钙化，在植入支架膨胀不良后又进行了支架内旋磨，临床报道较少，对于此类患者，术前评估十分必要，要充分考虑到患者钙化的严重程度及术中可能出现的意外情况，根据病变特点选择合适的磨头及处理措施是手术成功的关键。