邢益庶

（南京市高淳人民医院 江苏 南京 211300）

1 病案归档管理的发展过程及现状

纸质病案文档管理是现代病案管理内容的主要呈现载体，我国现代病案文档管理始终没有完全停止对病案数字化文件归档的深入探索，从使用缩微后的胶片归档到使用数字化文件扫描归档系统。现阶段大多数专科医院需要实施无纸电子管理病案都只能采用无纸双轨制病案管理模式，无法完全实现真正传统意义上的的无纸化电子病案归档。

当前的数据管理模式主要存在以下几大弊端：（1）管理成本高昂，包括先进纸张利用成本、打印机及耗材利用成本、存储设备成本、环境监控设备成本、人工成本等，以某个医院年平均出院门诊量5.5 万人次的年计，直接医院经济利用成本平均为150 余万元/年，新增医院存储设备空间平均消耗80 平米/年；（2）先进纸打印后缩微/在线扫描的管理方式不仅烦琐，也为医院管理带来二次数据管理上的成本；（3）目前存在该院数据管理质量终末控制技术盲点，纸质诊疗病案数据终末质控完全不能依靠人工技术实现；（4）该院纸质诊疗病案与传统在线医院数据管理存在不一致的技术隐患和缺陷；（5）无论是使用纸质、胶片还是电子扫描件，数据都可能无法及时进行再次分析挖掘综合利用，教学、科研应用价值可能得不到有效充分体现，共享也可能出现较大困难。

2 无纸化建设面临的关键性问题

2.1 效果评价不易

推送的相关信息内容是否被我院临床相关科室工作人员高度关注，是否被有效人员阅读，主要还是依靠临床相关科室人员的阅读自觉性，病案管理科对信息所有人发出推送信息的阅读效果能否进行整体评价较为困难。……