徐海鹤

天津市滨海新区大港医院 (天津 300270)

结直肠癌(carcinoma of colon and rectum，CRC)是一种发生于结肠或直肠的恶性肿瘤，癌细胞主要源于大肠上皮，在我国直肠癌较为常见，CRC可导致患者出现各种消化道症状及全身症状，如肿瘤发生转移可导致转移器官出现功能障碍，严重威胁CRC患者的生命安全[1]。手术是根治CRC患者的重要方式，通过手术切除肿瘤，并配合放射疗法和化学疗法，可有效改善患者临床症状[2]。随着医疗技术的发展，临床对CRC手术提出更高要求，除保障治疗有效性外，还应进一步降低术后疼痛程度，缩小手术创伤，提高美容效果[3]。目前临床主要采取单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)及经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)治疗，其中NOTES由于在胃肠道吻合、预防感染等方面存在一定困难，导致临床适用性较低；而LESS有切口小、手术视野广的优势，可有效切除肿瘤，同时缩小手术切口，利于患者术后恢复，被认为是向无痕手术过渡的重要手术方式[4]。鉴于此，本研究着重对LESS的技术基础、手术效果及操作难点进行综述。

1 LESS的技术基础

1.1 体表切口入路

肚脐是胎儿出生后脐带脱落后留下的瘢痕，其作为天然瘢痕，可掩盖手术切口，因此，LESS手术多选择脐部作为切口入路[5]；加之，结直肠走向围绕脐部，将脐部作为切口入路，通过手术器械可方便对结直肠各个部位进行手术操作，降低操作难度；同时，有研究认为，对于低位直肠癌，从脐部入路手术视野易受到骶骨峡的影响，从而影响医师操作，可选择从耻骨上行切口，该部位可通过阴毛及衣物对手术切口进行遮挡，从而提升美容效果，做到“无痕”[6]。

1.2 单孔操作平台

由于LESS所需器械较多，需在单一切口内置入多种器械，同时需要较好的气密性建立气腹，因此LESS对于操作平台要求较高。目前临床通常使用单孔腹腔镜SILS Port作为单孔操作平台，该操作平台具有3个操作孔道及1个独立的气腹孔道。SILS Port是一块柔韧的沙漏状弹性聚合体，因此气密性较好，利于气腹维持，同时置入及释放操作较为简便[7]。但SILS Port内外缘间距较小，对于腹壁较厚的患者适用性较差，同时器械孔道间距较小，器械操作范围受限。凝胶点平台(GelPOINT platform)以往常被用于腹腔镜外科手术建立气腹中，但现在可通过门闩方式连接凝胶密封盖，并通过双环切口保护器，在凝胶密封盖的任何位置戳孔以建立不同尺寸的器械通道，对于器材限制较小，但凝胶密封盖经多次操作后，气密性会有所降低。自制外科手套操作平台可使用小型切口保护器的外环套与无菌橡胶手套相接，并根据需求对手指部分剪除，与常规腹腔镜管套针连接，以组成简易单孔套管，因器械间套管间距较大，活动分化较大，可更好地进行手术操作，但在术中易因受摩擦而造成破损。

2 LESS手术效果评估

2.1 短期可行性及安全性评估

临床目前主要从术中及术后两个方面评估LESS短期的可行性及安全性，术中主要以出血量、手术时间、中转开腹率为评估指标，而术后主要以并发症发生率、住院时间、再次手术率、病死率为评估指标。目前多数研究表明，LESS与传统腹腔镜手术在出血量、手术时间、中转开腹率等术中指标方面的差异无统计学意义[8]。但患者体型差异、医师经验、肿瘤大小及位置等因素均可能对手术时间造成影响，因此对手术时间仍需进一步论证。在出血量的研究中，有报告显示LESS出血量<100 ml，提示LESS安全性较高[9]。中转开腹率方面，手术操作会受到医师经验、患者情况等因素影响，相关研究显示，LESS中转开腹率约1.5%，低于传统腹腔镜的3%[10]。而在术后指标中，住院时间受研究机构对于患者的管理及理念的影响，差异较大。但目前LESS患者住院时间短于传统腹腔镜手术患者，并且LESS可缩短CRC患者术后排气、进食时间，利于患者术后恢复，同时两种手术在并发症发生率、再次手术率、病死率方面并无明显差异。

2.2 手术根治效果

在根治方法中，LESS与传统腹腔镜手术相似，但仍需提高手术过程中对于组织周围血管的保护，以降低血管并发症发生率。由于患者病情程度不一，部分患者可能存在肝转移、腹膜转移等，对于肝转移患者可给予射频消融，腹膜转移患者可行腹膜结节切除术并配合全身化疗，从而提升患者LESS术后治疗效果。手术根治效果通常从淋巴结节清扫数目、肿瘤近远端切缘长度及切缘阳性率方面进行评估。有研究显示，在淋巴清扫数目及肿瘤切缘阳性率方面，LESS与传统腹腔镜手术无明显差异，表明两种手术根治效果相当[11]。

2.3 并发症发生率比较

术后肠梗阻属于腹腔手术常见并发症，主要由于手术过程中对患者胃肠道造成了损伤，从而导致肠内容物无法顺利通过肠道。肠梗阻可导致患者出现生理紊乱，影响患者术后恢复。虽然目前临床对于LESS与传统腹腔镜手术术后肠梗阻、腹疝发生率仍有争议，但有研究表明，LESS不会增加术后肠梗阻及腹疝的发生率[12]。还有相关研究显示，与传统腹腔镜手术患者比较，LESS患者术后疼痛程度更低，已发生的肠梗阻持续时间更短，术后恢复较快[13]。分析原因可能为，LESS手术切口较小，引起的应激反应更轻，从而术后肠梗阻发生率较低。但肿瘤或周围肠管炎症细胞浸润导致平滑肌收缩能力下降，会出现炎性肠梗阻，如补液方式不当、患者自身存在基础疾病等，因此临床研究还需针对患者术后补液、基础疾病等情况进行分析，才可得出更可靠结论。

3 LESS技术难点

虽然LESS近期疗效较好，安全性较高，同时在美容及术后疼痛方面具有较大优势，但目前LESS仍未被临床大范围应用，原因在于LESS仍存在以下重要的技术难题。(1)操作难度较大：在行LESS时，医师需丢失操作三角，采取不符合操作习惯的交叉手进行手术，导致手术难度较高[14-15]。(2)操作不便：由于镜头与操作器械平行共轴，导致在操作时镜头与器械易发生碰撞，影响操作。(3)手术视野有限：LESS仅有1个操作孔，操作范围受限，在操作过程中，对于组织的牵引力不足，导致无法有效暴露术野，且手术视野属于直线型，导致观察时层次感不足，可能出现操作失误。(4)医师经验：LESS操作具有独特性，即使医师拥有丰富的腹腔镜经验，也需大量练习才可掌握该手术方式。

4 小结

LESS对于CRC患者的短期疗效、安全性及可行性已得到普遍认可，同时LESS所具备的术后疼痛轻、美容效果好等优势使其在向“无痕”手术发展过程中发挥重要作用。虽然目前临床对于LESS远期疗效仍有争议，同时LESS手术操作难度较大，但对于LESS潜力仍应给予认可，未来仍需展开更多LESS治疗CRC患者的相关研究，为LESS推广做好准备。