黄俊萍

广西医科大学附属武鸣医院麻醉科,广西 南宁 530199

产后大出血是孕产妇死亡重要因素，病情凶险。本文介绍一例成功抢救罕见经后穹窿分娩致产后大出血病例，止血时间长达20小时，出血量超过7000ml。

1 病例介绍

产妇，33岁，因阴道流液40分钟于2020年2月17日03:10入院。入院诊断：1、胎膜早破；2、孕2产1，孕38周+4天；3、头先露；4、子痫前期；5、胎儿生长受限；6、妊娠期肝内胆汗瘀积症；7、妊娠合并低蛋白血症。查体：BP150/100mmHg，P90次/分；血细胞计数、凝血功能正常。建议剖宫产终止妊娠，产妇及家属要求阴道试产。于09:50予0.5%缩宫素静滴，12：00宫口开2cm，给予硬膜外镇痛分娩。12:30宫口开全，于12:43娩出一男婴，体重2360g。检查会阴Ⅰ度裂伤，予以缝合。观察2小时阴道内无活动性出血，子宫收缩好，产妇生命体征平稳送回病房。15:35产妇出现发冷寒战、呕吐，检查发现阴道流血量增多，阴道后壁有一长约5cm，深约1.5cm裂伤口，有一血管活动性出血。予缝合止血，缝合过程针眼渗血多，止血困难。至21:30阴道裂伤处无渗血，予阴道填塞纱布。23:40产妇诉下腹部持续性胀痛，肛门坠胀感，取出填塞纱布后见阴道有持续性活动性出血。遂送手术室在硬膜外麻醉下行阴道探查术，可见阴道深处有出血点，但位置不清。行床旁超声检查，考虑阴道壁血肿且位置深，缝合难度大，止血困难，请介入科会诊后于18日03:20送介入导管室行腹主动脉、双侧子宫动脉造影+左侧阴道出血动脉栓塞止血术。并行上下腹部及盆腔CT平扫及增强，提示宫颈管后壁占位，肌壁间血肿07:00送回手术室在超声引导下行阴道、宫颈及宫腔探查血肿清除术。术中虽然进行相应的输血补液治疗，但血红蛋白仍进行性下降，B超提示盆腹腔积液增多，行腹腔穿刺术，抽出不凝血，考虑腹腔内出血，即改行插管全身麻醉下行剖腹探查术。术中见腹腔积血约2600ml，两侧骶韧带之间阴道后穹窿处可见一长约4cm的横行裂口，边缘糜烂，活动性出血，予裂伤口修补术。膀胱镜探查膀胱输尿管无异常，阴道检查无活动性出血，予凡士林纱布填塞止血。于11:50手术结束，12:30患者清醒拔管，转送ICU观察。术中患者生命体征基本维持平稳，血压100-120/60-70mmHg，心率88-98次/分。产妇估计总出血量达7000ml以上，术中实验室指标明显异常时：血红蛋白38g/L，红细胞压积11.4%，血小板计数46×109/L；总蛋白29.03g/L，白蛋白17.3g/L，钙0.85mmol/L；钾5.95mmol/L；FIB1.39g/L，PT16.8S，APTT52.5S，TT21.5S。术中通过监测中心静脉压、尿量、血压等，反复检测血细胞计数、凝血功能、生化检查、血气分析等，给予及时输血补液、纠正酸碱平衡及电解质紊乱，予暖风机体外加温保暖，使产妇内环境及生命体征始终维持平稳。24小时累计输血输液量：去白细胞悬浮27U，新鲜冰冻血浆4260ml，冷沉淀20U，机采血小板2人份，人血白蛋白40g，纤维蛋白原8g；胶体液1000ml，晶体液6000ml；尿量总计3800ml。术后各实验室指标基本正常。患者术后第一天出现发热，血氧分压低，PaO267mmHg，考虑出现大量输血后急性肺损伤，予面罩给氧，抗炎等对症处理，术后第三天病情稳定转回普通病房，两周后患者痊愈出院。

2 讨 论

产后出血严重危及产妇生命安危，其发生机制与宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍及软产道损伤有关[1]。临床上经后穹窿分娩是一种很罕见产科并发症，其发生可能与该产妇为二胎经产妇，低体重儿，宫缩过强等原因有关，因其裂伤部位深且隐蔽而导致诊断困难，不能短期内有效止血，从而导致长时间大量失血，病情凶险，若不及时治疗，极易导致失血性休克，继发DIC及多器官功能衰竭而危及生命[2]。及时有效的输血治疗，维持循环稳定，及时控制出血是抢救的关健措施[3]。而短时间内对患者进行大量输血，尤其输注比例不当时可能诱发输血相关并发症，如凝血功能障碍、酸碱失衡、电解质紊乱、循环超负荷等[4]。研究发现[5-6]对产后大出血的患者大量输血时，当红细胞悬液与血浆比例大致达到1:1，并适当增加血浆、血小板、纤维蛋白原或冷沉淀输注量时有利于恢复患者的凝血功能，有效降低死亡率。因产妇血容量较非孕期增加30%～50%，故产妇的出血量可能远大于其循环系统欠缺的容量，因此对于严重产后出血患者，治疗目标应是维持正常心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、凝血功能及内环境[7]。本例产妇因出血位置罕见导致误诊漏诊，长时间无法有效止血，且出血量难以估算，通过密切监测生命体征及实验室检查，及时对症处理，进行合理成分输血，充分保暖，维持稳定循环功能，避免出现凝血功能障碍，为外科止血争取时间，是抢救成功的关键。术后需注意大量输血后短时间内可能会导致患者凝血功能紊乱和纤容亢进，及出现输血相关性急性肺损伤，临床应重视并避免发生凝血障碍及急性呼吸窘迫综合征等并发症。