■ 李无瑕 邓 勇

2019年，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布《关于提升社会办医疗机构管理能力和医疗质量安全水平的通知》，进一步鼓励私人部门投资参与医疗服务行业，并要求提升社会办医疗机构管理能力和医疗质量安全水平，这就要求各地区进一步探索社会办医的具体模式及内容。近年来，我国公立医院改革发展迅速，各个地区也不断响应国家号召，因地制宜与社会力量合作改制的公立医院越来越多。但目前我国公立医院改革仍处于攻坚阶段，发展处于关键时期，我国关于政府和社会资本合作模式的相关法律法规仍然不健全，其发布的政策文件内容大多是鼓励性和倡导性，在实践中仍缺乏明确的行动指南，对于社会力量参与公立医院改革也尚未形成一个统一具体的标准，我国对于社会力量参与公立医院改革方面仍然存在很多不完善之处。本文通过分析英国对社会力量参与公立医院改革的相关规定及做法，从而为我国公立医院改革提供经验与借鉴。

1 英国公立医院改革引入社会力量发展概况

1.1 发展背景

1948年英国将全国医院收归国有，建立国家健康服务体系（national health service，NHS），统一受中央政府卫生部计划管理。但英国NHS制度也存在着很大问题，主要体现在政府财政不足和医院效率低下这2大方面。国家财政收入难以支撑每年高额的医疗费用，在NHS制度下，医生护士等人员收入均由政府财政部门确定，与自身所付出的劳动量无关，缺乏相关的激励约束机制，导致医院效率低下、服务质量差，进而出现医院排队时间长、病人就诊体验糟糕等诸多问题。为解决NHS制度的弊端，英国政府于20世纪90年代发起了新一轮医院改革，即通过引入私人部门资金等方式，允许社会力量参与公立医院改革[1]。英国开始引入私人投资，其目的是通过吸引社会投资，在一定程度上弥补政府对卫生事业的投入不足；完善医疗机构的治理结构和融资运作机制，促进医疗管理体制的转变；利用私人投资将私人利益和医院的利益联系起来，建立相关激励约束机制；将市场机制和高效的经营管理模式引入公立医院，提高卫生资源的利用效率。

1.2 发展现状

近年来英国医疗市场中不仅有公立医院的参与，还有非公立医疗机构等社会力量的加盟。英国非公立医疗机构包括私人医疗机构、社会慈善组组及志愿者服务组织等。非公立医疗机构是NHS的主要合作对象，社会力量与公共力量的顺利合作，无疑将会是一场双赢的局面。

2 英国社会办医具体内容

2.1 社会力量的范围界定

2.1.1 参与主体多元化。社会力量是指除政府力量外能够参与、作用于公立医院改革的自然人、法人，不仅包括个人投资者等提供资金支持和相应的建设管理服务的企业，也包括能够提供部分医疗服务的民营医院等。英国参加医院改革的社会力量主要包括私人投资者、债券持有者和银行等，此外还包括私人医疗机构、社会慈善组织及志愿者服务组织等非公立医疗机构[2]。私人部门投资一般为联合体形式。因为医院项目大多都很庞大，所需资金规模要求较高，具备相应能力的私营部门不多，采用联合体形式更能保障项目进行过程中资金来源的稳定。又因为医院建设项目投资周期较长、风险较大、资金量也很大，单靠私人投资者无力承担，因此还需要银行等第三方的支持。

2.1.2 参与方式多样化。从英国的实践看，社会力量参与公立医院改革主要通过3种形式：一是提供资本金，英国社会资本进入公立医院的主要方式为银行贷款、融资租赁、慈善捐赠、债券、股票等非权益性融资。其中债券、股票等发行是私人部门常用于筹集建设资金的方法。二是提供设施管理服务，如医院的餐饮、清洁、干洗及设施维护服务等。三是提供医院建筑服务[3]。

2.1.3 社会力量准入机制。准入是社会力量参与公立医院改革的基本前提和首要环节，关系到医疗卫生市场投资主体结构是否合理，关系到医疗卫生市场竞争秩序是否规范，关系到医疗卫生市场质量是否提升。英国社会力量准入机制的健全与完善，对英国社会力量与公立医院的具体合作至关重要。

在英国，由NHS服务质量委员会(CQC)和独立监管机构(Monitor)负责社会办医的准入。只有在CQC和Monitor同时都进行注册，才能成为合法的NHS医疗服务提供者[4]。英国并没有专门规定的市场准入制度，但从政策和法律上均建立了一系列的鼓励、支持社会资本投资医疗卫生事业的机制。此外，英国将财政可承受能力的评估作为社会力量准入的关键性因素。英国政府在招标确定具体的社会力量时，不仅会对其当时的财政经济能力进行评估，还会评估其未来的财政状况和发展潜力大小，以确定其经济能力是否足以作为项目的长期资金来源[5]。

2.1.4 社会力量的退出机制。由于社会力量与公立医院合作的医疗项目最终是以给予患者优质的医疗服务和基础设施为目标，再加上此类项目一般合作期限较长，投资量大、风险因素较多，因此社会力量不能随意退出。英国社会力量在与公立医院合作后的退出机制主要包括期满移交和股权转让两种。

期满移交是项目期限届满时，社会资本无偿将项目移交给政府部门，自身退出，主要特指英国首创的BOT模式（建设-运营-移交)，也针对根据此发展出现的BT、ROT、BLT模式。股权转让是社会力量将其在项目公司（SPV）的股权转让给第三方并据此退出。对于收益或者现金流不够稳定的项目，股权转让是社会力量退出PPP项目的重要选择之一[6]。

2.2 英国公立医院选择及其治理机制

2.2.1 公立医院自身精准定位。英国实行分级诊疗制度，将全国医疗服务分为初级卫生保健、二级医疗服务以及三级医疗服务，因此英国医疗机构对自身有着精准的划分和定位[7]。在这种制度下，社会力量参与公立医院改革时，可以根据医院自己的定位确定具体的改革方案，从而确定什么样的公立医院适宜于某种社会力量及改制模式。

2.2.2 医院改制范围的界定。实践中并不是所有公立医院都可以引入社会力量进行改革，社会力量参与公立医院改革的方式内容多种多样，不同的公立医院改制手段方法等也不尽相同。因此范围的界定是公立医院改革的核心问题，直接关系到公立医院改制的目的、核心理念、具体模式等，也直接关系到医疗服务体系的结构优化。目前英国公立医院改制主要在医疗服务方面、医疗养老领域及保险领域等。

2.3 英国政府职能发挥

政府资本，也可以称之为公共力量，与社会力量二者的主体不同，各自具有独特的优势。改革成功的关键在于充分发挥政府与社会资本的优势，建立双赢的合作关系，这表明在社会力量参与公立医院改革过程中，政府部门应当发挥至关重要的作用。政府需要采取一定的措施，对公立医院与社会力量的合作内容、方式等方面进行约束或者激励，以保证公立医院的改革能够真正有益于人民。英国政府的手段主要包括直接管制和间接管制：直接管制是指英国政府以投资者的身份直接参与医院的内部管理，间接管制是指英国政府以监管者的身份间接参与医院的管理。

2.3.1 政府直接管制。英国国家健康服务体系是由国家购买医疗服务，覆盖近99%的英国人。社会力量参与公立医院改革后，也就是英国将公私合作模式引入医疗行业时，政府实现了自身职能的转化，由原先的管理者转变为医疗服务的购买者，主要体现在政府卫生部门从全科医师那里为大众购买初级保健服务，并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行管理约束。除了对全科医师的服务内容、服务范围进行管理之外，政府部门还规定了全科诊所最低服务标准以及相关器材的标准。政府以投资者、购买者的身份，能够更加有效地参与医院管理，对形成激励约束机制也具有一定的促进与现实意义[8]。

2.3.2 政府间接管制。英国政府间接管制主要分为两个方面。一方面，英国建立相应的法律法规，颁布相关指导性文件，在赋予被监管机构一定权利的同时，也要求这些机构履行规定的义务，并对公立医院的改革进行详细化的指导。英国并没有专门的针对政府和社会资本合作的法律法规，但有《公共合同法》《公用事业单位合同法》《政府采购法》等法律以及《PFI/PPP采购和合同管理指引》《PFI/PPP金融指引》等细则对其进行调整，各行业主管部门根据本行业特点也出台了相关实施文件。此外，英国出台了大量政策文件，用于规划社会办医的方方面面，其中英国关于PPP的政策文件中明确规定鼓励在项目全生命周期的成本节约，但同时也强调，鼓励节约成本并不代表着降低服务质量[9]。为确保在降低成本的同时服务质量不降低，英国政府建立了以标准绩效指标、关键绩效指标以及绩效监管为主的绩效指标体系。其中标准绩效指标是项目需要达到的绩效水平，关键绩效指标是针对具体的服务所提供的有合理依据的并具有一定弹性的一套标准，如风险分担和责任指标。至于绩效监管体系，英国政府则采取了许多措施来加强社会办医项目的绩效评估机制，主要表现为定期的服务业绩报告、生命周期内的资金详情以及所有权细节等。英国政府以绩效指标为依据为私人机构提供更好的资产服务[10]。

另一方面，英国独立的监管机构也是英国间接管制的手段之一。英国政府建立了统一监管的标准和体系，并将监管的具体职能指定给相关部门，主要是财政部和国家审计署，并运用法律或政策对各个部门的监督权进行明确的规定，更好实现政府职能的履行。针对PFI项目英国政府主要有六大部门负责，分管三大职能[11]。

3 经验借鉴

3.1 积极推动公立医院法律制度建设

英国公私合作模式的良好运行离不开政府规制能力建设、政府与社会资本的伙伴关系和社会参与的合作治理机制。而这些机制等的落实，其基础在于相关的政策和法律规定的颁布。在实践中任何一项制度的落实，离不开相关政策性文件和法律制度的规范与保障。与英国所采用的依法改革路径不同，我国公立医院改革属于试点先导的政策推动型改革，法律制度的支撑保障尚未进入决策日程。因此，本文将从政策与立法两方面提出借鉴意见。

3.1.1 政策方面的经验借鉴。我国公立医院改革是在国家经济体制和财政体制改革背景下进行的。目前中国医疗机构出现多重所有制和多种经营方式并存的局面，各地区根据自己的实际情况选择不同的公私合作模式，实际上合作项目的进展取决于政府的决心和国家政策出台的速度和方向。因此，我国政府应当发挥自身的规划作用，应当进一步在社会力量的准入、土地、人才引进等方面给予社会办医的优惠政策并加以落实，为社会力量参与公立医院改革提供融资、低息贷款，政府建立贴息贷款机制等；并出台相关的政策和具体操作细则，为公立医院引入社会资本顺利进行提供一个准确合适的行动指南[12]。在出台专门的政策文件中，需要逐步明确中国公立医院公私合作的领域、内容与模式，社会力量的准入与退出机制，便于监督和管理，并在时机成熟时立法，推动公立医院法律制度的建设。

3.1.2 立法层面的经验借鉴。目前我国医疗机构多重所有制和多种经营方式并存的局面使公立医院改革中遇到很多问题，医院管理者等在实践中也常常遇到法律的盲区，缺乏明确的指导与规范。例如对医院管理经营结构的设计等，仅凭借相关政策推动公立医院进行改革难以做到完全有效的规范与指导。因此，公立医院法律制度建设的推动显得日益重要。中国的公立医院具有政权组织、管理运营组织、公共服务机构、职业团体和科研机构五重属性，这五个属性之间存在冲突，公立医院法律制度的设计要从理性出发，回到人性上去考虑[13]。因此，公立医院的法律制度设计应当以患者为中心，以保障生命健康权为核心，明确公立医院的法律地位与性质，建立相关的公立医院管理制度，规范医院管理运营等行为。同时注意保障公立医院自主权和政府监管二者之间的平衡，正确处理好政府、医院与社会第三方之间的关系，妥善安排好相关各方的权利与义务。

3.2 完善社会力量的准入机制

市场上私人机构良莠不齐，只有优质的社会力量才能为医院的建设提供稳定的资金流，为患者的就医提供一流的服务。政府部门要规范社会力量的准入资质，利用竞争机制选择优质的社会力量，并加强对这一选择过程的监督。英国社会力量的准入机制是对其目前财政能力、未来支付能力等多种因素综合考察。目前我国虽然有相关政策在宏观层面上提到了对社会资本的准入要求，但是具体实施下来没有具体标准，也没有一个明确的社会力量准入机制，所以要建立PPP项目的社会资本准入机制量化指标，规范PPP模式社会力量参与公立医院改革的社会力量准入门槛，提高社会力量的品质，保障PPP项目正常运行。首先，在选择社会资本时，应当根据社会力量参与方式的不同确定不同的标准，当然也要选择资金实力雄厚、财务状况和经营状况良好、社会责任意识强、社会信誉度高的企业。其次，政府在监督过程中，要严格规范招标过程选择优质的社会力量，对其进行详尽地考察其是否满足参与公立医院改革的条件，资金链是否能够保证，确保项目能够顺利进行[14]。

3.3 完善政府监管体系

英国保障社会力量顺利参与公立医院的基础在于其健全的监管体系。社会力量相对应的是政府力量，二者的区别点就在于各自主体不同，政府与社会双方各具其独特的优势。英国公私合作模式的成功在于汲取政府与社会资本的优势力量以建立互补性的合作关系，这就充分凸显了在社会力量参与公立医院的过程中，政府部门应该发挥重要的监管职能。社会力量进入公立医院，也就意味着政府需要起到带动社会力量的作用，要求政府充分发挥其监管的职能，以保障项目的顺利进行。确保公立医院提供的服务质量、类型、数量和价格等，以确保医疗服务的水平能够满足患者的需求，政府加强监管必不可少。

3.3.1 政府监管的前提准备。政府发挥其自身监管职能的前提是必须在理论上界定一个标准，即公立医院的合理规模大小和相应的技术水平高低。并不是所有的公立医院都需要引入社会力量进行改制，各个医院改制的模式方法也不尽相同。因此政府需明确进行改制的公立医院类型，界定投资者的属性，规定各方的权利义务以及明确在一方违约时的解决方案等，以实现政府监管职能的充分发挥。

3.3.2 监管各部门分工合作。英国针对PFI项目所设置的各个部门分工监管体制是其监管体系的一大亮点，值得学习。我国也可以将监管职能具体划分到各个部门以下，明确各自的职能分工。另在中央和省级卫生行政部门设有独立的部门依法进行审批和监管，并在中央、地方设有不同的监管部门，以保障政府的监管力度，这样既不会出现政府监管不到位的情形，也避免了监督领域交叉复杂、重复监督等问题。

3.3.3 完善绩效监管体系。在保障医疗服务质量的同时节约项目成本对公私合作模式中各方利益都至关重要，尤其对于参与公立医院改革的社会资本而言。英国的绩效监管体系也是实现英国公共价值、提高患者就医水平的关键。我国可以借鉴英国将绩效指标分为标准绩效指标和关键绩效指标，并在对社会办医项目的绩效评估机制监管时，要求对资金详细情况进行汇报，出具购买相关医院器械设备等的合同以及购买必要性说明，定期汇报服务业绩。另在政府监管部门认为绩效指标不符合标准时，要求给出合理的理由，在理由无法成立的情况下，给予必要的惩罚性措施。关于惩 罚性措施的具体规定，我国也可学习英国的制度设计，将绩效监管结果与支付机制联系在一起。如果绩效指标不合格，则减少对医院的资金投入或者扣其相关人员的薪水，形成一种约束机制，对绩效指标体系的监管更加高效[15]。