■ 苗豫东 蒋 帅 付 航 贺睿博 胡建平 赵要军 王 伟

县级临床重点专科建设是提高县级医院疑难重症诊治水平的关键措施[1]，能够有效推动县域医疗机构综合服务能力提升，是推动实现“大病不出县”的重要抓手[2]。为强化县级医院临床重点专科建设，满足县域内居民医疗卫生服务需求，全国多个省份自2014年起启动了县级临床重点专科建设，旨在为县级医院“培养一批专科带头人、带出一批专科技术团队，推广一批临床适宜技术，打造一批品牌专科”，力争县域内诊治率提高到90%以上。目前，县级医院临床重点专科建设项目实施成效如何，存在哪些问题等亟需研究。因此，本研究以河南省为案例，从临床重点专科建设的现状入手，结合实施5年的数据，深入分析当前县级医院临床重点专科布局及发展问题，并提出相应的发展策略，为更好地推进县级医院临床重点专科建设、提升县级医院医疗服务能力夯实基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取调查对象为2014-2018年获得河南省县级临床重点专科建设单位。分析数据主要来源于医疗机构上报信息，重点包括建设单位名称、获得专科建设项目的年份、获得建设的专科类别、项目投入资金量、引进研究生人员数、培养高级职称人员数、接收乡镇卫生院进修人数、接收村卫生室进修人数、省级以上期刊论文数、市（厅）科研立项数、项目实施期间开展市县内领先新技术项数和患者县外转诊率、急危重症抢救成功率、三级以上手术例数占比、亚专科诊疗病种数等上报数据。在剔除数据缺失、数据不准确等基础上，共选取95个专科建设单位，主要分布在全省59个县的61家医疗机构。

1.2 分析方法

通过创建Excel电子表格数据库进行数据处理与清洗，并构建河南省各县市区域分布地图，使用SPSS21.0对数据进行描述性分析。

2 结果

2.1 县级临床重点专科类别情况

经统计，有61所县级医院成功申报95个临床重点专科建设项目。从申报年份看，在2014-2018年，每年分别有18个、18个、26个、19个和14个专科项目。从专科类别来看，临床重点专科主要有神经内科、心血管内科、儿科、骨科、妇科、神经外科、普外科、泌尿外科、产科、感染科、内分泌科、肾病内科、肿瘤内科、急诊内科、急诊医学科、消化内科、眼科、肿瘤科和重症医学科等19个专科类别。在这5年建设中，神经内科、心血管内科、儿科和骨科等专科数最多，分别有18（18.95%）、15（15.79%）、13（13.68%）、11（11.58%）所医院获得相应的建设项目，表明临床重点专科建设项目更注重提升县级医院对神经内科疾病、心血管内科疾病、儿科疾病及骨科类疾病等多发病、常见病的诊治能力。

2.2 县级临床重点专科区域分布情况

2014-2018年已获河南省县级临床重点专科建设项目个数及县域医院分布情况显示：汝阳县的专科建设单位获得项目数最多，分别为心血管内科、神经内科、普外科、产科、儿科等5个专科，均在该县域的一家医院。宜阳县、伊川县、嵩县、邓州市、汝南县、平舆县、光山县和长垣县等8个县的专科建设单位均获得3个专科建设项目，每个县的每家建设单位平均建设1～3个专科，其专科类别主要包括神经内科、儿科、神经外科、妇科、骨科、心血管内科、肾病科、肿瘤内科、泌尿外科和急诊医学科等10个专科。浚县、滑县、济源市、武陟县、温县、荥阳市、登封市、洛宁县、栾川县、鲁山县、叶县、临颍县、西平县、罗山县、商城县和新县等16个县各一家专科建设单位均获得2个专科建设项目。其余34个县各一家专科建设单位均获得1个专科建设项目。

总体来看，2014-2018年，河南省县级临床重点专科建设单位主要集中在洛阳市、南阳市、驻马店市、信阳市和新乡市等地区。重点专科建设项目支持了河南省西部和东南部偏远地区的医院，已获县级临床重点专科建设项目的单位均为县域内医疗服务的龙头医院，其申报科室具有一定的专业基础，整体技术水平在县域内及周边地区处于先进行列，临床专科具有较强的医疗服务和医疗技术辐射能力。

2.3 县级临床重点专科建设成效情况

专科建设项目合理分布对整体提升河南省医疗服务能力发挥至关重要的作用，成为实现“健康中原”和“健康中国”建设的重要推手。根据县级临床重点专科建设布局情况和《实施方案》的目标要求，本研究拟以神经内科、心血管内科、儿科和骨科为例，深入分析57个（占60.00%）临床重点专科建设单位的关键成效。以人才引进与培养（引进研究生人员数、培养高级职称人员数）、科研与教学能力[接收乡镇卫生院进修人数、接收村卫生室进修人数、省级以上期刊论文数、市（厅）科研立项数]、新技术应用（项目实施期间开展市县内领先新技术项数）和服务效率和效益（患者县外转诊率、急危重症抢救成功率、三级以上手术例数占比、亚专科诊疗病种数）为具体指标，分析县级临床重点专科建设成效。

2014-2018年，每家县级临床重点专科建设单位平均投入资金为240.11万元（资金来源于省级财政拨付资金、市县级和建设单位配套资金等），其中，最大和最小投入资金分别为28.47万元和1406万元。从总体建设成效看，每家县级临床重点专科建设单位在项目资金支持下取得了一定建设成效，主要表现在：在项目实施期间，引进研究生（硕士和博士研究生）和培养高级职称（正高和副高职称）人员数分别为1.05人和1.58人；项目实施期间接收乡镇卫生院和村卫生室进修人员分别为11.70人和7.74人，发表省级以上期刊论文数为9.11篇，获批市（厅）科研立项数为0.82项，开展市县内领先新技术项数为3.65项；在项目实施后，患者县外转诊率降低0.02个百分点，急危重症抢救成功率增加0.04个百分点，三级以上手术例数占比增加0.10个百分点，亚专科诊疗病种数增加4.09个。

3 讨论与建议

3.1 进一步完善临床重点专科布局，提升县级医院专科服务能力

开展县级临床重点专科建设工作是优化河南省医疗服务体系和提升医院服务能力的重要举措。从当前专科布局看，县级临床重点专科主要聚焦在神经内科、心血管内科、儿科和骨科，有力提升了县级医院对神经系统和心脑血管系统疾病、儿童疾病和骨科疾病的诊治能力。事实上，专科建设要注重发展战略与顶层设计[3]，保障全省统筹规划和设计，要强调县级医院专科建设的区域辐射性、带动性和覆盖性，形成以“点”带“面”的格局，切实提升县级医院临床重点专科服务能力，让全省人民群众能够就近得到医疗救治，降低患者县外转诊率。建议未来的专科布局要充分考虑河南省医疗卫生事业发展要求和需要以及医疗资源的实际情况，统筹好各地区、各医院的专科建设资源，确定好临床重点专科建设方向；进一步优化专科申报范围和条件，统筹专科建设项目工作，形成全省一盘棋的大小专科融合发展的均衡格局。除了资金扶持外，还要强化“省-市-县”的帮扶带动作用，强化综合技术支援与协作[4]，对一些专科总体实力不强的医院要结合区域医疗需求，实现定点帮扶，以提升医院专科医疗服务能力。

3.2 锚定专科建设项目实施目标，夯实临床重点专科建设成效

临床重点专科建设单位要锚定项目实施目标，有序推进专科建设工作，狠抓关键产出指标，深入分析临床重点专科建设成效。从近5年各县级临床重点专科建设单位的成效看，部分医院相关科室并未完成项目实施目标，尤其服务质量和能力成效不佳。建议：一是专科项目建设单位要强化认知，避免“重申报、轻管理”“重投入、轻产出”现象，提高医院发展站位高度，理顺医院专科建设与发展思路。二是建立临床重点专科建设项目管理小组，或在临床科室设置专科运营助理[5]，强化专科建设项目过程管理和激励机制，聚焦项目实施的人才培养和技术推广等关键环节，对照项目建设目标，寻找项目实施过程中可能出现的问题并及时提出改进对策。三是分解专科建设项目的总目标，细化分目标的成效评价指标。结合建设目标，形成可操作性的临床重点专科建设成效评价机制。运用综合评价法、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）、平衡计分卡、疾病诊断相关分组 (DRGs)、专家咨询法等方法[6]，分专科构建临床专科能力评价指标体系，采用他评和自评相结合的方式，逐年开展专科建设成效评价工作，保证县级临床重点专科建设能够有条不紊地实施下去，以实现县级医院临床重点专科建设目标和提升专科服务能力。