■ 卢芸芝 李 浩 卓丽军 伍中庆 李翠萍 王其一 陶红兵

医联体建设可以优化医疗资源布局，是改善医疗服务体系割裂和碎片化的有效举措，可以提高卫生服务整体效能[1]。2017年4月，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出各地区在总结经验的基础上，全面推进医联体建设，建成较为完善的医联体体系[2]。2019年2月，中共中央、国务院印发了《粤港澳大湾区发展规划纲要》，明确提出要推动优质医疗卫生资源紧密合作，发展区域医疗联合体和区域性医疗中心，塑造健康湾区[3]。在推进医联体资源整合的过程中，各地区取得了一定的成就，然而具体到不同地域，在实施过程中仍存在诸多急需克服的障碍[4]。了解资源整合障碍的现状及其形成机制对推进区域医联体建设具有重要现实意义。因此，本研究运用扎根理论的研究方法，对广东省Z市医联体医疗资源整合过程中遇到的障碍进行质性分析，提出相关建议，为后续医疗资源整合提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究依据理论饱和原则，采用目的抽样方法于2019年8～11月分别对Z市5个街道、18个镇区的政府、卫计局、39所医疗机构(4所三级医院，19所二级医院，16所社区卫生服务中心)的镇区领导、医疗机构管理者、科室临床骨干、社区卫生服务中心主任等进行访谈，初步确定73人，符合质性研究样本经验原则[5]。

1.2 研究方法

扎根理论(Grounded Theory,GT)是一种在不提前设定结论的前提下，从文本资料自身出发，自下而上系统提炼概括构建实质理论的质性研究方法[6]。本研究利用课题组自行设计、经过专家咨询且通过预调查进行修改完善后的访谈提纲进行半结构访谈，内容主要围绕医联体资源整合过程中所面临的障碍因素展开，按照扎根理论原则及步骤，收集到的访谈资料由2名研究人员通过NVivo12.0进行整理、转录、编码、归类、提炼，形成有关概念和范畴。在此过程中，经过研究成员的充分讨论来减少主观偏倚。同时，为确保研究的有效性，访谈时以访谈提纲为主，必要时追加部分深层次问题。在编码过程中，始终坚持持续比较的方式，以对理论结果进行不断修改完善，直到理论饱和[7]。扎根理论研究流程详见图1。

图1 扎根理论研究流程

2 结果

2.1 开放式编码

开放式编码是指编码者用开放的心态对所获取的原始资料进行分解、提取、比较，进而将属性相同的内容进行概念化、范畴化的过程[8]。将原始资料进行编号标签化后，进一步进行概念化，通过逐字逐句的整理分析，初步确定380个与医联体整合障碍有关的参考点，并形成156个初始概念。为了直观明了，每条初始概念仅列举一条原始语句，初始概念采用阿拉伯数字进行编号（表1）。

表1 开放式编码所形成的初始概念示例

由于概念节点数量庞杂且存在一定程度的重复重叠，经过进一步的筛选与合并，剔除无效与前后矛盾的初始节点，将初始概念进行范畴化，最终提炼出72个概念和22个范畴，用a+表示（表2）。

表2 开放式编码所形成的概念及范畴

2.2 主轴编码

主轴编码是在开放式编码的基础上，梳理并建立概念与范畴间的逻辑关系，展现各部分的有机关联，进一步形成主范畴[9]。本研究依据扎根理论典范模型（条件-现象-行动-结果）[10]，对开放式编码形成的22个范畴进行整合归纳，共得到5个主范畴，分别命名为体制机制型障碍（A1）、服务能力型障碍（A2)、利益冲突型障碍（A3）、组织管理型障碍（A4）和政策保障型障碍（A5）（表3）。

表3 主轴编码所形成的主范畴

2.3 选择性编码

选择性编码是从主轴编码中进一步挖掘和识别可以统领和覆盖其他范畴的核心范畴，通过典范模型建立故事/逻辑线，构建逻辑关系，最终构建成实质理论构架[11]。通过对5个主范畴及原始资料对比分析，将核心范畴确定为医联体建设中的障碍，简称为“整合障碍”。因此，可将所有的概念与范畴构建成一条以“整合障碍”为核心的故事线：医联体建设与推进过程中受到多种因素的制约，其中体制机制是根本因素，服务能力是本质因素，利益冲突是核心要素，管理架构是内部因素，政策保障是外部支持。在体制机制的作用下，其管理架构和政策制定会受到一定影响，又因为合作单位间存在一定的利益冲突，导致医疗服务同质化难以实现、民众就医需求得不到满足，整合推进障碍重重。

基于上述分析，本研究依据扎根分析所得到的5个主范畴：体制机制型障碍（obstacles of systemmechanism）、服务能力型障碍（obstacles of medical service capabilities)、利益冲突型障碍（obstacles of interest）、组织管理型障碍（obstacles of management）、政策保障型障碍（obstacles of policy），建立起医联体建设中的障碍因素模型，简称SCIMP模型。

2.4 饱和性检验

本研究采取Pandit[12]提出的理论饱和性检验方法，使用预留的25份访谈资料导入NVivo12.0进行新一轮编码，结果显示并没有发现新的初始概念、范畴及关系，表明本研究所构成的理论模型是饱和的。

2.5 三角验证

本研究遵循三角验证原则[13]以确保本研究的效度。一方面，在目的抽样的基础上，尽可能地选择不同地区、不同类型、不同级别的访谈对象，保证了所获取信息的针对性及全面性。另一方面，除访谈外，研究过程中还积极收集有关文献和资料对比分析以与访谈资料进行相互验证。

3 讨论

本研究通过对编码的条目进行总结、归纳及理论提升，构建出Z市医疗资源整合的SCIMP障碍因素模型，明确了相互间的关系及作用机制。资源整合过程中所面临的障碍并不是单一存在，而是多种类型障碍共同作用的结果。因此需要结合实际情况进行综合分析，以提出有针对性的政策建议。

3.1 政府牵头，打破体制机制障碍

卫生体制机制是指卫生组织体系其组成方式、内部机构及其各要素的内在工作关系与运行规律[14]。长期以来，由于我国行政管理体制具有条块分割的特点，不同地区形成了体系多元、形式多样的管理模式。不同地域、不同层级的医疗机构，其隶属关系、举办主体存在差异，发展水平也参差不齐[15]。相比而言，一般来说由同一个管辖地区政府举办的区域医院及社区卫生服务中心由于没有产权障碍，较容易建立起紧密型的合作关系。但像Z市这样成员众多、社区卫生服务中心与上级医院机构属性不一致，医院更侧重于业务水平，而社区更强调落实国家公共卫生任务。组织体制架构不统一、双方非隶属关系、行政主管部门不一致，且各镇区发展水平不一致的“医联体”，则较难实现资产整合以及人、财、物的统一。

在上述体制型行政管理体制的作用下，“医联体”内部各成员机构间的工作关系与合作模式也随之改变。通过访谈可知，由于核心医院与基层关系不对等、话语权不对等，各医疗机构间合作较为松散，缺乏稳定和成熟的合作基础，上下转诊的合作意愿并不强，很多联合体在政府的主导下建立，本身并非出于自愿。既有合作落实程度低、分工协作效果差，加之不同单位间管理模式、机构待遇、收益政策、绩效考核方法不一致，医疗机构间社会分工体系尚未建立，医联体内部联动机制不健全，从而形成了以口头协议、简单业务为主的政策性、协议性及形式上的医联体。

因此，在医联体医疗资源整合过程中，政府应该积极牵头，承担起自己的责任。在考虑区位专科因素、文化背景、医院经营理念，尊重区域医疗机构整合意愿的基础上，以患者健康为中心，保留各机构的急诊、儿科、产科等必要科室。以资源配置效率的最大化为原则，发挥医疗资源整合的桥梁作用，打破现有的传统行政区划对整合所带来的限制，削弱所在区级政府对其所管辖的医院行政干预，实行管办分开，以更好地打破体制机制所带来的阻碍，推动医疗资源进一步整合。

3.2 同质化管理、改善服务能力

缓解患者看病难、看病贵，提高区域内居民健康水平是构建医联体的最终目的[16]。研究表明，诊疗服务水平已成为患者选择是否进入医联体的重要考虑[17]。由于不同医疗机构之间发展水平固有的差异，基层医疗机构的软硬件设施相对匾乏，医疗服务水平较低。基层医疗机构作为医疗服务的网底，基层医疗机构的水平高低可以影响患者的就医选择，进而进一步影响到整合体系的建立与顺利实现。然而经过归纳分析可知，在Z市，目前基层医疗机构仍然存在着一些问题。首先，基层人才资源匮乏，人力资源配置与共享已成为制约医联体发展和深入合作的瓶颈。访谈中发现，基层待遇不高、编制不合理，全科医生培养周期长，以及基层人手不够，工作负荷过重，基层管理者担心员工派出学习后会影响科室的正常运行甚至可能离职，而不愿派人出去学习，形成人才引进难、培养难的局面。人才的不足导致基层的医疗服务水平一直处于一个较低的水平一直得不到有效的提高。其次，基本药物不能满足医疗的需求以及基层设备无法配套等导致基层运营状况不佳，也进一步影响到基层医疗机构的服务能力。此外，现有核心医院帮扶的不连续性，使患者对基层卫生服务质量无法充满信心，也使患者对基层的信任度逐渐降低，加剧了患者不愿意下转、倾向三级医院的传统就医习惯。

为此，对于基层医疗机构服务水平同质化低及核心医院帮扶的局限性，本文提出在提倡上级核心医院帮扶基层医院时，不同于以往研究提出的单纯选派专家基层坐诊、提高基层医生专科能力的策略，我们提倡让优质全科资源下沉。首先，实行医院与社区卫生服务机构同质化管理，组织上级医院参与基层医疗卫生机构的管理与运营，统一管理制度与管理标准[18]。其次，可设立专业的公共卫生质量控制机构，在确保基层公共卫生服务的公益性的同时，通过严格的专业化考核，保证基层社区卫生服务质量和水平，保持医卫融合。最后，下沉优质医疗资源，培养优质基层资源，考虑到不同区域的特色疾病不同，上级医院应选派优秀的特殊疾病专科医生、优秀全科医生、护士、介绍最新的常见病、急诊和可转诊疾病的诊疗指征，同时积极开展相关培训课程，形成以核心医院与基层医院共同参与、全科诊疗为基础、家庭医生团队为主力的协同合作机制。

3.3 完善利益协同机制，调节多方利益

利益型动机是激发不同医疗机构产生合作意愿的内在动力[19]。扎根研究发现，Z市构建的医联体大多是基于行政指令结成合作关系，整合过程中的利益冲突主要表现在不同机构间由于定位、竞争、医生间利益难以协调，导致利益分配难、不趋同，进而影响整合效果。

核心医院在对基层医院提供管理、人员、技术的帮扶时，必然会产生人、财、物各方面的成本，且在整合过程，一味强调核心医院帮扶的公益性，这从一定程度会加剧损害核心医院的利益，额外的付出得不到额外的回报，也会影响医生分工作积极性。此外，部分核心医院如中医院与妇幼保健院，由于自身发展定位特色，对常见病患者及数量要求较大，转移大部分常见病患者至基层将不利于医院技术水平的进一步提高，制约其进一步发展。

而对于基层机构来说，除面对区域内同级别医院的竞争压力外，基层医院也面临着三级医院虹吸的风险。由于核心医院帮扶的专科化，全科观念弱化，除常见研究提出在提高基层医务人员专科技术的同时，更侵占了有限的基层全科资源，将进一步弱化基层医生的全科观念，削弱基层的全科定位，联合体内专科医生带教全科医生会加剧上级医院虹吸优秀的基层专科医生。此外，由于Z市地处珠江西岸，距周边经济发达城市较近，周边城市卫生人员较高的福利报酬对Z市医院的人才尤其是高级人才造成了虹吸现象，人才流失较为严重。这均导致基层医疗服务水平进一步下降。

为此，对于医疗机构间，构建以利益为纽带，以提升健康水平为目标的利益共享、风险共担的利益协同机制，制定科学、标准的考核激励机制和分配机制；对于下派医生，保障其福利待遇，外派人员享受与本部人员同等的基本薪酬、进修培训、职务晋升等待遇，绩效待遇由基层医疗机构及当地政府提供，总体不低于医院本部同等水平。对于特色性较强的中医院、妇幼保健院等，不应强制将其作为紧密型医联体的核心医院，可利用其专科优势发展成为专科联盟，指导基层医疗服务水平的提高。

3.4 加强组织管理，推动资源共享

有效管理是医联体实现资源整合，打破机构间各自为政，实现资源有效共享，人员合理流动的重要环节[20]。扎根分析发现，Z市医疗资源整合过程中，由于管理架构不清晰、管理理念不科学、多头决策，管理混乱，导致政府在推进医疗服务整合时，缺少整体性的统筹。面对有限的人口资源、财政投入与无限的医疗服务需求，如何对各个镇区、各级医疗机构进行定位，缺乏规划与指导性的意见。医疗资源没有得到有效管理，导致在医疗资源共享方面并没有产生实质性的效果；核心医院与基层医院由于信息联动技术障碍、信息系统无法互联互通、检查结果无法互认、资源合作共享难，依然存在信息孤岛。此外，由于缺乏有效共享平台的搭建，上级医院易利用自身优势上演“跑马圈地”，放大“虹吸效应”，而基层医院易产生“坐等靠要”的消极思想。

首先，政府应转变管理理念，立足整个区域，以全局的视角，对医疗资源进行统筹规划。在此基础上，建立以人力、床位、设备、后勤、药品、管理、服务为一体的资源共享联动机制，推动资源共享。此外，加快信息化建设，利用第三方信息技术，搭建区域医疗信息资源共享平台、影像检查中心等，打破信息隔阂，促进信息的互联互通。

3.5 完善配套政策，保障有效推进

政府在推进医疗体整合与建设中起了主导性作用[21]。政策受到体制机制大环境的影响，又会对资源共享、分工协作、人员管理等因素起调节作用。本研究发现，政府在顶层设计和政策支持上存在一定的不足，一定程度上影响了医疗资源整合的进一步推进。就医保政策而言，Z市现行医保支付体系形成总额控制下的门诊统筹按人头包干付费（“钱随人走”）、住院费用按病种分值付费（“点数法”）、精神病住院费用按床日付费等多种支付方式的复合型支付体系。而目前由于贯彻“钱随人走”原则，现有签约服务周期为1个月，患者的就医选择权较大，就医服务不连续，容易出现医疗机构间争抢病人的情况；再者，按点数法的杠杆作用没有得到充分的发挥，医保的程序内容不尽合理，医保在不同层级的报销比例不够合理，同一疾病，级别越高，报销的等级系数越大，一定程度上倾向于引导患者到三级医院就医，医保存在导向偏差。

财政投入政策方面，目前Z市基层卫生机构及部分医院仍采用“收支两条线”，医务人员的工作积极性不高。基层人才政策也不够完善，如缺乏必要的基层人才招聘政策的支持，基层医疗机构的人才引进较难；此外，对于核心医院，基层医疗机构以及医联体建设行为方面缺乏科学的考核监督机制。因为“医联体”在规模、功能、运转复杂性等方面与单家医院的差异，原先用于医院的管理制度很难套用在“医联体”上。同时，目前的药品取消加成政策增加了病人单纯到核心医院进行购药的情况，也大大占用了核心医院的医疗资源，从而影响医疗资源整合的进一步推进。

因此，对于医保政策而言，就门诊政策，在现有政策的基础上，与签约服务相结合，改变“钱随人走”的付费方式。改变签约服务以1个月为期限的政策，采用挂年号的政策。可综合设计“资金统筹+挂年号+费用打包给团队”的组合政策。就住院政策，制定严格的转诊流程，与差别化的报销政策相结合，根据实际情况，调整核心医院常见病多发病的点数分值，引导居民到基层就医。就财政政策，实现财政投入和社保投入统筹管理。据实际情况，逐渐取消收支两条线，引入政府购买公共卫生服务，提高医务人员的工作积极性。人才政策方面可在政府层面通过出台人才引进的专项计划，改善现存的人才困境。