许春花，赵玉华

我国每年约新增200万例脑卒中病人，其中60%～80%为急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)病人[1]。约50%的AIS病人因延髓麻痹或意识障碍导致咽喉部肌肉功能失调，吞咽功能明显受限，进而影响其营养摄入、水及电解质平衡，增加发生压疮、感染、电解质紊乱等并发症的风险，影响预后[2-4]。目前鼻饲插管是治疗AIS病人吞咽困难的主要方法，但由于AIS病人吞咽反射减弱或消失，部分病人合并舌后坠，增大鼻饲插管难度，进而导致传统置管法一次插管成功率低，故常需多次插管，而反复插管加重鼻腔、咽喉、气管黏膜等损伤，甚至引发气胸、食管穿孔、猝死等严重并发症[5-6]。虽然许多学者通过改变颈部弯曲角度、增加侧方压力、更换右侧卧位或冷冻导管等不同方式对传统方法进行改进，但效果仍差强人意，故最佳鼻饲插管方法仍未达成共识[7-8]。因此，本研究希望通过应用一种半卧位改良鼻饲插管置入法来提高一次插管成功率并降低置管风险，具体研究结果如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年8月—2019年1月在我科住院的80例AIS伴吞咽困难的病人为研究对象。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准[9]；②洼田饮水试验≥3级；③近期无插管病史；④知情同意，签署知情同意书者。排除标准：①合并鼻腔、咽喉、食管占位性疾病者；②合并颅底骨折或颈部活动严重受限者；③生命体征不稳定或合并严重心、肺、肝、肾疾病者；④上消化道活动性出血者；⑤严重凝血功能障碍者。采用随机数字表法将80例病人分为观察组和对照组各40例。观察组男24例，女16例；年龄(63.38±12.32)岁；发病至住院时间(病程)(4.25±3.56)h。对照组男22例，女18例；年龄(64.02±11.68)岁；发病至住院时间(4.23±3.72)h。两组病人年龄、性别、病程、插管前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，详见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 干预方法 两组病人均于入院后48 h采用14～16号硅胶管行鼻饲插管术，操作前告知病人及家属操作目的、风险等。

1.2.1 观察组 采用半卧位改良鼻饲插管法：病人取30°半卧位，无需去枕，检查口鼻腔，清除分泌物，选择合适规格的鼻饲管，双手戴无菌手套，铺一次性无菌巾，测量从鼻尖至耳垂再至剑突的距离(NEX法)以确定置管长度，自前端润滑鼻饲管约55 cm，将鼻饲管中部及末端盘绕在左手，右手持鼻饲管前端，与病人聊天分散其注意力，同时沿一侧清洁鼻孔缓缓插入约15 cm时，观察病人呼吸情况，若此时病人出现恶心、咳嗽等不适则暂停插管，若无明显不适则待病人间歇期吸气时，右手松开鼻饲管，将右手食指、中指、环指、小指并拢、屈曲，与拇指呈“C”形迅速在环状软骨水平自两侧胸锁乳突肌外缘挤压气管并轻轻向上提拉，同时左手迅速插管至NEX法测量的长度，注意无菌操作，注射器回抽见胃液并剑突下听诊有气过水声，然后再插入8～10 cm后妥善固定鼻饲管。

1.2.2 对照组 采用传统插管法：取平卧位，去枕使病人头后仰，检查并清理口鼻腔，NEX法测量胃管长度，润滑硅胶管前端20 cm，右手握持鼻饲管，左手持镊子沿一侧清洁鼻孔缓缓插入鼻饲管至遇到阻力时，让助手托病人头枕部，使其下颌贴近胸骨柄，择机迅速插管至所测长度，到预定位置后使用注射器回抽见胃液并剑突下听诊有气过水声，则妥善固定鼻饲管。观察组操作由术者1个人完成，对照组操作由术者和助手2人完成。

1.3 评价指标 ①一次插管成功率=每组中一次插管成功的病人例数/每组病人总例数×100%。②操作用时：从开始插管至插管固定完毕所需的时间。③并发症(呕吐、呛咳、黏膜出血)发生率=每组插管过程中出现呕吐、呛咳、黏膜出血并发症的病人例数/每组病人总例数×100%；④置管前后心率及收缩压：插管操作前、操作完毕时监测心率和收缩压，监测心率至少1 min，测收缩压时需用水银血压计测双上肢收缩压并求平均值。

2 结果

表2 两组病人操作用时、一次插管成功率及并发症发生情况比较

表3 两组病人置管前后心率、收缩压比较

3 讨论

3.1 AIS伴吞咽困难病人鼻饲插管的重要性及传统置管法的不足 AIS病人因应激反应使机体呈高分解代谢状态，蛋白质分解加速，身体免疫功能下降，易诱发肺部、泌尿系统感染并影响神经功能恢复[10]。超过60%的AIS伴吞咽困难病人病程超过6个月[3]，为改善病人营养状态、补充充足的水和电解质，常需要肠内或肠外营养支持。研究表明，鼻饲插管肠内营养较肠外营养更具优势，不仅可以减轻病人心、肺、肝、肾等重要脏器负担和病人家庭经济负担，而且可以保护消化道黏膜并维持黏膜屏障、吸收功能及腺体分泌功能，进而降低营养不良、感染、胃肠道不良反应发生率[11-13]。另外鼻饲管可一管多用，除进食外，还可以喂药和胃肠减压，因此AIS伴吞咽困难病人常需鼻饲插管。传统置管法已应用多年，但其失败率高，有文献报道，传统法一次置管成功率仅50%[14-15]。为了提高成功率往往需多次插管，而多次插管会增加鼻咽部、上消化道损伤的风险，同时又降低了病人耐受性，增加了医患矛盾。此外，传统法置管过程中病人血压、心率波动大，可能诱发心脑血管疾病，甚至引起脑疝、心力衰竭，危及病人生命[16-17]。

3.2 改良鼻饲管置入法解剖学分析及并发症处理 本研究结果表明，改良鼻饲管置入法一次插管成功率高达90%，明显优于传统法(P<0.05)。分析可能的解剖基础有以下几点：①气管在食管前方,通过挤压、上提胸锁乳突肌可扩大气管-食管间隙，使气管前移，不仅减少气管对食管的压迫，减少置管阻力，而且利用胸锁乳突肌保护气管，避免提拉过程中手对气管的直接压迫；②前倾30°位，喉头略前移，使咽喉后壁与勺状软骨间距增大，更利于鼻饲管从梨状窝进入食管；③抬高床头30°较平卧位更利于减轻舌后坠程度，便于置管。

鼻饲插管属有创操作，置管过程中存在诸多风险，如部分病人可能会出现剧烈呛咳、恶心呕吐，造成食管、胃黏膜损伤，甚至可能诱发上消化道穿孔或吸入性肺炎。术者操作前需详细告知病人及家属可能出现的风险，尽量解除病人疑虑并嘱病人做数次深长呼吸，一方面缓解病人紧张的情绪，另一方面提高血液内氧气贮备，降低置管过程中低氧血症的发生率。本研究中观察组病人并发症发生率明显低于对照组(20.0%与42.5%,P<0.05)，并且插管操作用时更短(52.93 s与67.56 s,P<0.05)，这对于提高病人舒适度及耐受性是至关重要的。分析可能原因：首先，改良鼻饲管置入法术者操作时与病人聊天以转移其注意力；其次，改良鼻饲管置入法润滑鼻饲管更长(55 cm与20 cm)，有利于减少置入阻力；再次，用戴无菌手套的左手代替传统镊子握持胃管，提高置管速度和精准度。当然，改良鼻饲管置入法并不能完全避免呕吐等并发症，若病人剧烈呕吐，可局部使用麻醉剂减轻胃肠道痉挛。

置管时反射性血压升高、心率加快屡见不鲜，尤其好发于过度颈部前屈和反复插管时，而AIS病人入院时多伴有高血压、心脏疾病，所以置管时间最好在入院对症治疗48 h或72 h后，即血压、心脏疾病得到有效控制之后。本研究中观察组病人置管前、后血压及心率波动较传统法更小(P<0.05)，分析可能原因：①无需颈椎过屈，减少因颈过屈而产生的血压、心率变化；②一次插管成功率高，有效减少插管次数，减少对上消化道的反复刺激，进而减少反射性血压升高、心率加快的发生；③上提气管，增加气管-食管间隙，降低置管时气道反应强度，从而减少对血压、心率的影响；④操作中与病人交谈，可有效转移病人注意力，减轻病人置管时的紧张、恐惧感。

本研究中对照组有1例病人置管后出现反酸、呕吐症状，而观察组没有病人出现此类症状，考虑可能与置管长度不足有关，因为在观察组选择的胃管置管长度比常规NEX法测量长度多8～10 cm，此观点与部分研究不谋而合[18-19]。Fan等[20]认为适度增加胃管长度一方面可使更多的侧孔进入胃内，减少呕吐、食管反流和肺部感染发生率且更利于胃肠减压，另一方面不会增加因置管过长而引起的胃管反折或打结、胃管异位、黏膜出血、拔管困难等风险[16]。本研究中两组病人鼻饲管位置判断方法是听诊气过水声、抽取胃液的传统判断法，但不可拘泥于此，若病人出现明显不良反应，无论是否听诊到气过水声，均建议监测pH值或采用超声、X线等方法确定胃管位置[20-21]。鉴于留置胃管诸多并发症，不建议置管时间过长或频繁插管，尽量避免临床过度置管现象。

3.3 改良鼻饲管置入法的优点及潜在风险 本研究结果显示，改良鼻饲管置入法较传统法有以下优势：①一次插管成功率更高，这不仅可以减少鼻咽喉、食管黏膜损伤的风险，而且病人耐受性好，满意度高；②对病人血压、心率影响小，可降低因插管而诱发的心脑血管疾病的发生风险，安全性高；③部分病人颈椎活动度差,下颌骨无法紧贴胸骨柄，传统置管法无法完成，而改良鼻饲管置入法无需颈部过度前屈，即使颈部前屈30°也不影响置管，更适用于颈椎活动明显受限的病人，适应证相对更广泛；④传统方法常需1名助手辅助摆放体位，而改良鼻饲管置入法只需术者1人即可完成操作，更加节省人力；⑤无需体位改变，操作时间更短，平均操作时间小于1 min，更方便、快捷。此方法虽好，但对术者技术要求更高，如果术者操作不熟练或无菌观念差，可能会增加咽喉、食管感染或黏膜损伤的风险。此外，如果操作者手过度用力挤压病人胸锁乳突肌，也可能会造成其胸锁乳突肌或气管医源性损伤。

4 小结

综上所述，使用半卧位改良鼻饲管置管法治疗AIS伴吞咽困难病人可明显提高一次插管成功率，缩短操作用时，减小对血压、心率的影响，减轻病人痛苦，提高病人耐受性，是一种安全有效、切实可行的方法，特别适用于颈椎活动受限或血压、心率不稳定的病人。因本操作方法技术要求高，若操作不当可能会引起医源性损伤，所以置管方法的选择还需结合操作者的经验、偏好及病人意愿，做出最终抉择。