尚 坤

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘髓核等退行性改变造成纤维环在外力作用下破裂，导致髓核突出、椎间盘变性等，致使脊神经根压迫突出髓核，产生腰部疼痛，可伴随下肢疼痛、麻木等一系列症状[1]。疼痛可加重疾病程度，且易反复发作，对病人正常生活与工作造成影响。因此，对腰椎间盘突出症进行及时有效的疼痛管理，减轻病人疼痛程度，促进病人多方面改善较为重要[2-3]。临床主要采用疼痛自我管理教育，但其效果不甚理想[4]。四位一体化护理通过医生、护理人员、病人及病人家属相互协作的方式，以全方面解决病人护理需求。目前，临床尚无关于四位一体化疼痛目标管理在腰椎间盘突出症病人护理中的应用效果研究，本研究首次将该方式应用于腰椎间盘突出症保守治疗的病人，分析其应用效果，以期为临床干预提供参考经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月—2019年3月进行保守治疗的100例腰椎间盘突出症病人为研究对象，采用随机数字表法分为观察组与对照组各50例。观察组男34例，女16例；年龄32～60(41.83±2.25)岁；病程3个月至6年(2.24±1.83)年；Pfirrmann分级：Ⅲ级28例，Ⅳ级22例；突出部位：多节段5例，腰5～骶126例，腰4～腰519例；其中膨隆型18例，突出型15例，脱垂游离型17例。对照组男35例，女15例；年龄31～58(41.94±2.39)岁；病程2个月至7年(2.31±1.79)年；Pfirrmann分级：Ⅲ级29例，Ⅳ级21例；突出部位：多节段6例，腰5～骶127例，腰4～腰517例；其中膨隆型19例，突出型13例，脱垂游离型18例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]腰椎间盘突出症诊断标准，并经磁共振成像、计算机断层扫描等检查确诊为腰椎间盘突出症者；伴有下肢放射痛、腰痛等临床表现；具有一定的自我管理能力；临床资料完整；自愿签署知情同意书者。排除标准：既往有腰椎手术史；椎间盘严重钙化；合并腰椎结核、肿瘤、椎管狭窄、盆腔炎等；合并严重内科疾病；复发性腰椎间盘突出症；存在精神、沟通障碍。

1.3 护理方法 观察组实施基础护理+四位一体化疼痛目标管理，对照组实施基础护理。

1.3.1 基础护理 ①健康教育：向病人讲解甘露醇、地塞米松等常用药物，指导病人掌握药物牵引、针灸等注意事项。②康复护理：指导病人选择正确的睡姿、坐姿等，在疼痛缓解后对病人进行康复训练指导，包括支撑慢步倒走、左右旋转、前屈后伸等。③心理康复护理：积极与病人进行沟通，减轻其心理负担，改善病人心理状态。④延续性护理：通过随访形式了解病人康复情况，及时提供指导。

1.3.2 四位一体化疼痛目标管理 ①个体评估：与病人及其家属沟通，了解每例病人疾病认知程度、心理状态、睡眠、饮食、疼痛程度、自我管理能力等。②四位一体化体系：建立医生、护理人员、病人、病人家属协作管理的四位一体化体系。其中，医生负责指导病人及其家属了解腰椎间盘突出症相关疾病知识，讲解疼痛产生机制与其应对措施，使病人学习配合治疗与护理，根据病人疼痛程度调整治疗方案，告知病人和家属各种止痛药使用方法及注意事项。护理人员负责多方面评估病人情况，包括心理、疼痛、功能障碍等方面，指导病人通过听音乐、聊天、肌肉放松训练、深呼吸等非药物治疗方式缓解疼痛。病人家属负责学习疾病相关知识，及时上报病人的疼痛情况、睡眠、心理状态等，积极辅助病人进行康复治疗。病人则应保持积极的心态，配合医护人员的治疗、用药等措施，及时倾诉生理不适和负性情绪，真实客观地反映疼痛情况。③疼痛目标管理：制定可行且合理的疼痛控制方案，其中包含疼痛控制目标和相应的针对性措施，并为病人制定“疼痛评估记录表”，对病人的疼痛部位、疼痛时间、疼痛程度及其镇痛措施与效果等进行记录。应用数字疼痛强度量表(NRS)对病人的疼痛程度进行评估；评分>7分时，遵医嘱给予病人肌肉注射100 mg盐酸布桂嗪、200 mg塞来昔布，每日2次，指导病人卧床休息及转换体位的正确方式；评分4～6分时，给予病人40 mg注射用帕瑞昔布钠静脉注射，每隔6 h进行1次；评分≤3分时，通过播放音乐、按摩、心理疏导、指导调整呼吸等方式分散病人注意力，从而缓解疼痛，指导病人进行肌肉放松与深呼吸，每次15～20 min，每天2次。

1.4 评价指标 ①干预前及干预1个月后，采用日本骨科学会颈椎病评分标准(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)[6]对病人腰椎功能改善情况进行评估，包括膀胱功能、行走、站立、运动、感觉、肢体疼痛与麻木、腰痛等内容，总分29分，评分越高表明疼痛越轻，腰椎功能越好。②干预前及干预1个月后，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)[7]对病人的功能障碍情况进行评估，包括社会生活、步行、生活自理、疼痛强度等方面，每个问题得分0～5分，共10个问题，实际得分/50(最高可能得分)×100%，0%为正常，越接近100%表示功能障碍越严重。③采用数字疼痛强度量表(Numerical Rating Scale,NRS)[8]评分对腰痛改善情况进行评估，分数范围0～10分，重度疼痛评分7～10分，中度疼痛评分4～6分，轻度疼痛评分1～3分，无疼痛评分0分，分数越低表示疼痛程度越轻。④干预前及干预1个月后，应用慢性疼痛自我效能感量表(Chronic Pain Self-efficacy Scale,CPSS)[9]评价病人的自我效能感，包括自我效能感量表(CSE)、功能性自我效能感量表(FSE)、疼痛管理自我效能感量表(PSE)，分别包含8、9、5个条目，每项评分范围1～5分，分数越高表示病人自我效能感越强。⑤统计干预1个月后两组病人的功能锻炼情况。

2 结果

表1 两组病人干预前后JOA、ODI评分比较

表2 两组病人干预前后NRS评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后CPSS评分比较 单位：分

表4 两组病人干预后功能锻炼情况比较 单位：例(%)

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见疾病，可造成病人下肢放射痛、腰痛等，易影响病人心理状态与治疗效果，对病人生活造成较大困扰[10]。保守治疗是腰椎间盘突出症常用的治疗方式，包括手法复位、牵引治疗、药物治疗等，其治疗周期较长，疗效相对缓慢[11-12]。因此，在治疗过程中有效的护理干预对病人功能恢复较为重要。以往常采用疼痛自我管理教育对病人进行疼痛管理，但其在腰椎间盘突出症保守治疗病人中应用效果甚微[13]。

四位一体化疼痛目标管理通过联合病人、病人家属、护理人员及医生共同参与疼痛管理，细化与强化疼痛干预，根据病人具体情况制定与调整适当的疼痛控制目标，从而控制与减轻病人疼痛程度[14]。将四位一体化疼痛目标管理应用于腰椎间盘突出症保守治疗病人护理中，可减轻其疼痛程度，有利于改善病人心理状态，进一步促进治疗效果。本研究结果显示，干预后两组病人JOA、CSE、FSE、PSE评分均升高，ODI指数、NRS评分均降低，且观察组病人JOA、CSE、FSE、PSE评分比对照组高，ODI指数、NRS评分比对照组低，观察组病人功能锻炼情况优于对照组。结果提示，应用四位一体化疼痛目标管理可减轻腰椎间盘突出症保守治疗病人疼痛程度及功能障碍程度，提高病人自我效能感，改善病人功能锻炼情况。分析其原因可能为在常规护理干预时，病人常常被动接受治疗，家属仅对其衣食起居等进行照护，护理人员管理疼痛的行为相对被动，仅为执行医嘱，因而其疼痛管理的主体作用未能得到充分发挥，影响疼痛控制效果[15-16]。且常规护理干预下，病人出院后，可能造成病人的护理依赖于电话随访及其指导，易影响病人的自我效能感[17]。而四位一体化疼痛目标管理通过使医生、护理人员、病人及家属充分发挥主观能动性，相互协作配合，使病人获得多方面的疼痛管理。通过医生讲解腰椎间盘突出症的疾病、疼痛知识及应对措施，提高病人对疾病的认知程度，促使病人主动配合，提高其治疗依从性，从而有效缓解疼痛[18]。通过护理人员定时对病人进行疼痛评估，发挥病人在疼痛管理中的主动性，及时控制疼痛，避免剧烈疼痛出现。通过指导病人家属关注和反映病人疼痛、心理、睡眠等方面情况，配合病人心理支持、疼痛控制等，体现其在病人疼痛管理中的价值，指导病人参与疼痛管理，可提高病人积极性，增加病人依从行为，从而提高病人自我效能感和减轻其疼痛程度。另一方面，对病人进行疼痛目标管理，针对病人个人情况制定可行且合理的疼痛控制目标，可帮助病人与家属明确目标及医护人员明确职责，强化疼痛管理的针对性、目的性、专业性，以加强疼痛控制[19]。通过疼痛评估，在病人不同疼痛程度下采取不同疼痛控制措施，对疼痛程度轻的病人采用聆听音乐、散步等方式转移注意力，对疼痛程度重的病人以药物控制，针对性减轻病人疼痛[20]。此外，吴术兰等[21]研究中发现，对病人进行四位一体化疼痛目标管理，可减轻病人疼痛程度，改善病人睡眠质量、心理状态、生活质量等。

综上所述，应用四位一体化疼痛目标管理可缓解腰椎间盘突出症保守治疗病人疼痛程度，减轻功能障碍程度，提高自我效能感，改善病人功能锻炼情况。