褚 玮

心血管疾病是全球死亡的主要原因，全球死亡人数的1/3由心血管疾病引起，心血管疾病约占全球疾病负担的20%，每年有1 730万例死于心血管疾病，预计到2030年数字将突破2 360万例[1-2]。《中国心血管病报告2018》指出，我国心血管疾病患病人数已达2.9亿例，且心血管疾病死亡占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因[3]。据估计，心脏猝死占心血管疾病死亡的50%，其中约80%的猝死由室性心动过速引起[4]。因此，心脏猝死是一个日益严重的全球负担，而使用植入式心律转复除颤器(ICD)是治疗严重心律失常最有效的方法，已被证明是治疗任何年龄心动过缓、室性心动过速或心室颤动病人的救命选择[1]。心力衰竭是一种常见的临床综合征，在发达国家2.5%的成年人受此影响，每年治疗心力衰竭的成本超过330亿美元[5]，全球每年新增2 007万心力衰竭的病人，其中患有中重度心力衰竭的病人约有40%的病死率。美国有超过500万以上的人患有心力衰竭，其中50%以上的人植入有ICD或进行心脏再同步治疗(CRT)[6]。

1 心脏起搏器简介

心脏起搏器的概念真正开始于200多年前。在18世纪晚期，Luigi Galvani发现只要通过心脏传导电流就可以导致青蛙心脏收缩。近百年后，Guilliame de Boulogne用电刺激对溺水儿童进行了首次的成功复苏，使这一概念得到进一步的实现。海曼博士于1932年使用“人工心脏起搏器”一词[7]。心脏起搏器是一种电子医疗产品，它能模拟正常的心脏发生冲动和传导，是由脉冲发生器与电极导管组成的刺激心脏的装置[8]。根据临床需要的不同和植入时间的不同可分为临时起搏器和永久起搏器两大类。临床上常按照导线植入的部位分类，分别为单腔起搏器、双腔起搏、三腔起搏器。《2012年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA) /美国心律学会(HRS)植入器械指南》阐述了11个适应证，主要用于纠正心动过缓(其他治疗心动过缓方法无效，而起搏治疗有效)；防止心搏骤停，预防猝死；心脏起搏传导系统的不可逆病变[9]。但是在临床上应用时，应综合考虑病人的病情进展、主观意愿、经济状况等。

心脏起搏器植入术是治疗心脏起搏和(或)传导系统功能障碍安全且有效的方法，在提升病人的生活质量、预防心源性猝死方面发挥不可替代的作用。随着科学技术的不断进步，起搏器技术也得到迅猛发展。ICD的植入是预防泵衰竭和恶性室性心律失常引起的心源性猝死最有效的治疗方法[1]。目前，越来越多的病人植入了心脏起搏器，对降低病人的病死率、改善病人的生存质量起到了积极作用。

2 心脏康复

近年来心血管疾病的治疗和预防已取得了相当大的进展[10]，心脏康复是二级护理的重要组成部分，提供多学科教育和锻炼方案，以降低发病率和病死率的风险[11]。今已有了新的定义：有利于影响或逆转心血管疾病的危险因素，使身体、心理状态和社会条件获得协调一致的最佳平衡，从而减缓或逆转心血管疾病的演变,并使病人发挥最佳社会功能[12-14]。在国际上，心脏康复计划是通过多模式多学科实施的，是一项综合性的复杂干预，包括运动训练、教育、心理社会管理和旨在改善心脏病病人情感状况的行为矫正计划。例如，心脏康复包括病人评估、营养咨询和血脂、血压、体重、糖尿病和戒烟的风险因素管理[15]。从潜在地降低病死率、改善运动能力和健康相关的生活质量等方面来看，心脏康复对心血管疾病的有益影响已经得到充分证实[16-17]。心脏运动康复护理可有效改善病人的心脏功能，避免心力衰竭等疾病的发展和发生，提升病人日常生活质量和运动能力[18]。但是在植入永久性心脏起搏器之后，病人因为过于担心治疗效果，进而减少了体力劳动，使得身体处于失能状态[19]。因此，心脏起搏器植入术后病人更加需要优质的康复护理。本研究通过对安装心脏起搏器术后病人的康复护理现状进行梳理，总结相应的护理措施，探讨心脏起搏器植入术后康复研究的新思路，为术后病人康复护理提供一定的参考依据和理论支持，从而进一步提高护理质量。

2.1 心脏康复现状及特点 现代心脏康复已经走过了50多年的历史，其临床价值得到充分肯定，欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学会均将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐[20-22]。日本、美国、欧洲国家、部分亚洲国家认识到心脏康复对冠心病病人治疗的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险。世界上只有40%的国家提供心脏康复服务，其中68%为世界银行定义的高收入国家，22%为中低收入国家，且大多数的中低收入国民死于心血管疾病[23]。目前提供心脏康复服务的许多国家还没有制定心脏康复的指导方针。

与国外相比，国内心脏康复开展存在许多不足与困境[24]。欧洲国家的心脏康复形成了以康复中心和社区互相结合的模式[25]；美国Ⅰ期康复也相对成熟，形成了一个很好的闭环管理模式[25]。反之，我国目前尚无相应的心脏康复模式，我国的诊疗体系中心脏康复这一重要环节几乎是空白的[24]。我国从2012年《冠心病康复与二级预防专家共识》发表以来，心脏康复治疗得到迅猛发展[26]。2018年我国也初步将心脏康复纳入心血管疾病治疗临床路径，并根据欧美国家临床路径结合我国国情完成了中国特色的心脏康复的临床路径探讨。该路径可采取6个步骤：识别心脏康复适应证病人；转诊心脏康复治疗中心；首次心脏康复系统评估；制定个体化心脏康复处方；36次院内或家庭心脏康复；心脏康复结局评估；长期治疗计划[26]。我国已初步形成了《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》和《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》等，但是对于ICD术后心脏康复尚未有共识或指南出版。

2.2 心脏康复测量工具(指标/量表)

2.2.1 指标、症状及信号 心脏康复被强调为预防和治疗心脏疾病的有效方法，然而在身体活动实践中，代谢需求增加并促进机体变化[27]，从而使身体在心脏康复时出现一些指标、症状及信号[28]。①风险指标：临床参数(心肺功能及自主神经功能参数)，如血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率、最大吸气压、最大呼气压、呼气峰值流量、1 s用力呼气量、用力肺活量、1 s用力呼气量与用力肺活量的比值等；身体物理参数，如体质指数(BMI)、最大等长电阻、最大等长自主收缩、6 min步行试验、身体活动水平等；生化参数，如白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)等。②心脏康复最常见的预警症状：疲劳、肌肉酸痛、心绞痛、头晕、恶心和抽筋等。③预警信号：心率变化、运动时收缩压或舒张压升高、呼吸急促、面色苍白等。当观察到脉率变化时，对病人进行心电图监测，记录和追踪心律失常。

2.2.2 检查结果 动态心电图、远程心电图、超声心动图、心肺功能运动试验等检查结果[8]。

2.2.3 评定量表 ①由上海市肩周炎临床优势专病建设中心设计的肩关节功能综合评定量表[29]，其由日常生活能力、肩关节活动功能、肩关节疼痛3部分组成，总分分别为35分、30分、35分，综合总分100分。分数越高说明肩关节功能越好。量表简便易行，采用病人易接受的通俗化语言，内容包括“穿上衣”“梳头”“翻衣领”“系围裙”“使用手纸”“擦对侧腋窝”和“系腰带”等日常生活能力，“上举”“外展”“内收”“内旋”等肩关节活动功能及肩关节疼痛情况。②根据张代民等[30]针对起搏器植入术病人所编制的病人生活质量评价量表，包括躯体功能、心理功能、社会功能和一般认知，共4个维度34个条目，每个条目采用Likert 5级评分，分为“根本没有”“几乎没有”“有一些”“大多数有”“非常明显”，分别计5分、4分、3分、2分、1分，总分170分，得分越高说明生活质量越好。③健康状况调查简表[31]，其具有简单易行、高效度、高信度、反映问题较全面、标准化较强等特点，被广泛用于评价不同人群、不同疾病状态的临床个体的生活质量，随着其中文版量表的译制成功，其逐渐被越来越多的学者应用于一般人群及慢性病病人，包括心脏起搏器植入术后病人。量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、活力、社会功能、情感职能以及精神健康等，全面概括被调查者生存质量的各个方面。

2.3 理论框架/指南

2.3.1 行为转变理论[32]行为转变理论模式是依据对象行为变化的过程及需要，通过多个途径来进行引导，改变人们的不良行为习惯的模式。可分为5个阶段，即前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段及巩固阶段。行为转变理论模式是一种综合性、一体化的模式，可分阶段进行行为干预，尊重病人的生活实际，全面管理病人，达到合理化转变过程。

2.3.2 达标理论[33]达标理论基于人类开放系统(人、健康、环境、社会等)和动态互动系统发展而来。达标理论强调护理工作是为人类健康服务的，重点是促进护患的主动参与，共同确立目标，并通过双方的努力促进个人与周围环境的互动，发挥其社会角色功能并使个人获得健康。治疗过程中护患双方通过商榷、讨论来制定切实可行的疾病康复目标和计划，疾病的治疗过程就是护患双方在感知、判断、行动、反应、互动、相互影响方面的互动过程。

2.3.3 不同国家的专家共识[11]目前大约有18个国家或地区比如美国、英国、加拿大、澳大利亚、新西兰等发表了门诊心脏康复指导方针或联合声明。澳大利亚、加拿大、奥地利、德国、新西兰、北爱尔兰、英国则规定运动编程、运动处方和监督是理疗师或运动科学家或运动生理学家的责任，监督要以评估的风险水平和运动进展情况为依据。世界各地的卫生人员与病人的比例要求不同，这是由康复的不同阶段、运动方案的强度及各国的医护比例、病人身体素质等国情差异造成的。各国的康复期限也略有差异，德国一般为3周，情况特殊的病人适当延长，而奥地利则可长达12个月，视病人的实际情况而定。北美和欧洲领先的心脏康复协会建议病人在整个项目过程中从中度到剧烈强度的有氧耐力运动，包括作为重要辅助的阻力训练，以保持独立和生活质量。南北美洲和欧洲指南还建议使用心电图监测的运动压力测试，然而英国、澳大利亚和新西兰的人员指定低强度运动和较少的功能能力技术评估[11]。还有一些国家建议并通过阻力训练辅助更高强度的有氧训练计划，并将其视为心脏康复病人的安全。

目前关于心脏疾病的康复指南也陆续出台，但是针对ICD病人的具体循证心脏康复指南的证据非常有限[34-35]。欧洲心脏病学会和美国心脏病协会都没有发布针对ICD病人的单独或具体的运动训练指南，因此我们无法明确国际共识或准则提供的详细建议。并且不同国家和地区对ICD病人的建议差异大，ICD病人的临床康复训练方案也差异较大。同样，对于ICD病人的心理干预没有单独或具体的指导方针。

2.4 心脏康复内容研究现状 ICD植入后病人运动训练的安全性可能会受到质疑，然而有研究表明，在训练期间或训练后不久，只有少数与运动相关的心脏意外[34]。其他研究则表示植入ICD的病人中，运动训练是安全的，不会增加休克或抗心动过速起搏治疗[36]。Alswyan等[37]指出心脏康复应该包括有氧运动和阻力运动，Martins[38]则认为心脏康复的方案可以更多元化，比如不仅可以有有氧运动，也可以有高强度的间歇运动。无论有氧运动还是阻抗运动，均已获得共识，然而往往被低估和最不完善的组成部分是在运动治疗过程中如何增加运动量。对从事心脏康复的专业人员来讲，这是临床操作实践中最困难也最容易被忽视的组成部分，也是体现心脏康复运动处方个性化和个体化的关键。

Freedenberg等[39]对ICD病人的焦虑、抑郁进行了系统回顾，包括45项研究5 000多例病人，得出结论：约20%的ICD病人有明显的心理困扰，是一般心脏病和慢性病病人的2倍[1]。尽管现在很多心力衰竭的病人都有ICD，且接受了ICD的一级预防，但他们在使用植入设备时的心理障碍会使他们的病情更复杂。有研究表明，ICD病人的消极情绪是心律失常的原因而不是结果，心理压力会增加休克和死亡的风险。一些小型的心理教育干预研究表明，病人的焦虑、抑郁、生活质量、身体状况及意外入院等情况有所改善。Rauch等[40]的系统评价(包括随机对照研究和观察性研究)涵盖了9个不同国家的29 000多例病人。该研究报告了心脏康复各个国家的要求不同，护理持续时间从3周到12个月不等，强度从每周2次到超过5次不等，心理干预和健康教育方法有不同程度的差异。由于心理教育和运动康复在过去几十年中几乎是分开发展的，现在迫切需要把不同的康复方法结合起来，以便对复杂的病人问题采取全面的解决方法。2019年Cochrane的一篇系统评价指出，心脏康复应包括运动训练和心理教育干预，来自其他心脏病的证据表明，这种康复治疗可能使ICD病人受益。

现阶段，国内许多研究将重点集中在病人日常生活能力、并发症和生活质量恢复方面，康复也多为病人肢端局部康复，而忽略了整体康复恢复心脏功能。康复锻炼内容也多以轻体力活动为主，比如散步、太极拳等，防止运动造成支架移位、起搏导线脱落等并发症。本研究经过反复筛选，最终纳入14篇中文心脏康复的研究进行干预措施的汇总，见表1。

表1 我国心脏康复干预措施汇总

3 问题与展望

ICD病人心脏康复研究虽然取得了一定进展，但多数研究处于探索阶段，综合分析现有研究发现存在以下问题：①心脏康复病人危险预警分层未到位，且未进行明确的心脏康复分期，较少文章根据病人的风险层次划分并制定相应措施[28]；②样本量有限，心脏康复锻炼安全性与有效性平衡有待进一步验证；③有些康复措施缺乏一定的理论框架指导或未详细描述制定干预措施的依据，使得干预措施的科学性、规范性缺失；④结局评价指标多种多样，缺乏统一规定；⑤针对ICD病人心脏康复的指南各地不统一，缺乏国际共识。最近的研究承认了现有文献的不足[53]，虽然大多数干预措施报告了病人实施心脏康复的例数相对增加，但大多数研究设计不严谨，结果可信度较差。缺乏成本效益分析使得试验结果难以应用于临床，随着全球范围内提供医疗保健的成本不断上升，如果没有这种分析也不利于医疗保健者将这些策略应用于临床实践。因此，虽然许多干预措施可能奏效，但在将其推荐给常规临床实践之前，还需要开展更多高质量的研究。在此提出以下建议：①细化病人危险分层，做好心脏康复前后的评估工作，使心脏康复更安全有效；②扩大样本量，延长干预时间，适时开展心脏康复的纵向追踪研究，探讨心脏康复的远期效果；③心脏康复的效果与康复质量密切相关，操作的任一环节不能很好执行，心脏康复的获益都会明显降低，需加强康复质量的控制，包括心脏康复各环节标准化流程文件的制定，个体化心脏康复处方的制定、实施及评价，结局质量的控制，风险质量的控制(强调风险评估、风险监测、危险分层和标准化抢救流程)，提高病人自我管理能力；④根据各国实际情况，灵活运用指南共识。

4 讨论

国外相关研究认为，在实践中心脏康复计划的依从性低(<50%)和不能对指南建议进行有效遵守是现代心脏康复计划的两大挑战[53-55]。造成心脏康复计划参与率低的因素之一是缺乏对其有效性的了解，需要对心脏康复及健康教育关注，尤其是医疗卫生人员[55]。因此，在未来我们首要做的是提高全民对心脏康复的认知和参与积极性。随着心脏起搏器植入病人的增加，术后心脏康复势在必行。目前国内心脏康复刚刚起步，任重道远。要提高心脏起搏器植入术后病人心脏康复现状管理水平，首先必须要深入调查我国心脏起搏器植入术后病人心脏康复及实践情况，详细了解分析我国心脏康复存在的具体问题，例如康复比例、康复实践措施等，然后再结合国内外相关研究构建我国心脏康复的护理实践，提供改善心脏的具体措施和有效途径。但我国有华夏瑰宝——中医，因此我国心脏康复必定是一条有中国特色的中西医结合之路。我们可以在西医康复的原则下，提供具体的中医治疗方法，比如针灸、按摩、太极拳、中药等技术的特色与优势加上气功、武术、乐舞、拳操等运动项目都是具有动静结合、刚柔相济的独特康复运动[25]。本研究对国内外ICD病人心脏起搏器植入术后心脏康复的相关研究进行分析和总结，以期为心脏康复的相关研究提供参考。