锁珍静 俞群俊

摘 要：随着我国医疗保险制度的深化改革和发展，参保人群的覆盖范围逐步扩大，医疗费用不断增长，医保拒付现象也越来越突出，医保基金的管理面临巨大的压力。对昆明市某三甲医院基本医疗保险住院费用的拒付情况进行拒付原因的分析，并据此提出减少拒付的合理化建议，旨在促进医生合理诊疗，有效减少医保拒付现象，建立良好的医保环境。

关键词：医疗保险;住院费用;拒付原因;对策

中图分类号：F840        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2021）36-0068-03

中共中央发布的关于推进国家机构改革的相关文件中明确强调，医疗保险制度在维护广大人民医疗健康需求、减少医疗成本负担、改善广大人民健康等方面起着非常重要的作用。因此，进一步加强医保基金的管理，提高医保基金的使用效率尤为重要。但随着我国医疗保险制度的深化改革和发展，参保人群覆盖范围逐步扩大，医保基金的管理面临巨大的压力。同时，大量医保拒付现象的出现，不仅降低了医保基金的使用效率，而且影响了医院整体良好形象。所以，如何减少或避免医保基金不合理使用的情况，让医保基金的使用合规合法，降低医疗保险拒付的金额，对定点医疗机构的医保管理来说至关重要。

以昆明市某三甲医院2019年1月至2020年8月基本医疗保险住院费用拒付情况为例，分析基本医疗保险住院费用拒付的现状及原因，并据此提出减少医保拒付的对策。本文所指的住院费用医保拒付是医务人员违反医保政策或医保协议而产生的不合理费用在病历审核时被医保拒付的费用。……