成 娟，施翠芬

(盐城市第二人民医院感染科，江苏 盐城 224003)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已成为国际社会关注的公共卫生事件。为规范化COVID-19的诊疗，国家卫生健康委员会连续修订印发了COVID-19诊疗方案(试行)1～7版，方案指出疑似病例的诊断须结合流行病学史和临床表现综合分析[1]：(1)流行病学史；(2)临床表现。诊断需符合1+2(流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条),或0+3(无流行病学史，符合临床表现中的3条)。根据此标准，江苏省盐城市各医院留观病房2020年1-3月收治疑似患者385例，新型冠状病毒(SARS-CoV-2)核酸检测阳性35例，其中肺炎27例，无症状8例，其余350例均为非COVID-19患者，其中6例为艾滋病合并肺孢子菌肺炎(PCP)患者，人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体初筛阳性，确证试验阳性，因本院同时是艾滋病患者定点收治医院，所以，患者被转本院治疗。本研究比较了6例艾滋病合并PCP患者与27例COVID-19患者的临床资料，探讨了二者的鉴别诊断方法，现报道如下。

1 临床资料

6例艾滋病合并PCP患者为2020年1-3月江苏省盐城市COVID-19疑似病例留观医院收治的，2次SARS-CoV-2核酸检测均为阴性，HIV抗体初筛阳性，确证试验阳性。符合2018年中华医学会感染病分会修订的中国艾滋病诊疗指南(2018年版)诊断标准[1],其中男5例，女1例；年龄22～56岁；6例患者CD4细胞均小于100个/mm3。HIV载量均大于104 copies/mm3。27例COVID-19患者为本院2020年1-3月隔离病房收治的，均有武汉接触或家庭聚集发病流行病学史，符合COVID-19诊疗方案(试行第7版)诊断标准[1],其中男15 例，女12例；年龄7～85岁；高血压基础疾病3例，糖尿病基础疾病1例，慢性乙型肝炎基础疾病1例。2种肺炎患者临床表现、血常规及胸部CT检查比较见表1、图1。27例COVID-19患者采用达芦那韦考比司他、重组人α-2b干扰素喷雾剂、阿比多尔抗SARS-CoV-2，维生素C、甘草酸制剂、疏风解毒胶囊、血必净抗炎解毒，胸腺法增强机体免疫力,同时治疗基础疾病。有感染表现且有重症倾向者加莫西沙星和短程激素治疗，经治疗后患者病情好转，符合COVID-19诊疗方案出院标准出院。6例艾滋病PCP患者采用拉米夫丁、替诺福韦、依非韦伦抗HIV治疗，复方磺胺甲噁唑、克林霉素抗孢子菌，同时给予免疫调节剂治疗，重症患者采用米卡芬净、甲泼尼龙，治疗后患者症状改善、好转出院。

表1 2种肺炎患者临床表现、血常规及胸部CT检查比较

A、B为COVID-19；C、D为艾滋病合并PCP。

2 讨 论

艾滋病是由HIV感染引起的一种传染病[2]。因免疫系统受损，免疫功能低下，易发生各种感染，其中PCP是最常见和最严重的机会性感染之一[3]，影响艾滋病患者的预后。COVID-19是由SARS-CoV-2引起的疾病，以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴鼻塞、流涕、腹泻等,重型病例多在1周后出现呼吸困难,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，COVID-19诊疗方案里提到的COVID-19的鉴别诊断主要是与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞/鼻病毒、人偏肺病毒、急性呼吸道综合征冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别，与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别，并没有提到与艾滋病合并PCP的鉴别诊断，本研究从疑似COVID-19的6例艾滋病合并PCP患者和27例确诊COVID-19患者的临床资料分析得出二者鉴别诊断的几点体会。

2.1病史和症状 COVID-19患者往往急性起病(有基础疾病者会有一些原基础疾病的表现)，以发热、干咳为主，病情进展后会出现气喘、气急。有学者总结了120例COVID-19患者首发症状,发热者占75.0%，咳嗽者占52.5%，胸闷、喘气者占14.0%，咳痰者占7.5%，乏力者占7.5%，腹泻者占1.7%[4]。艾滋病合并PCP患者会有艾滋病常见表现，如消瘦、腹泻、皮肤结节性痒疹、反复发作的口腔溃疡和其他的机会性感染等。艾滋病合并PCP患者以气喘、气急为主要临床表现[5]，部分患者有发热，咳嗽等。PCP发生于CD4细胞小于200个/mm3者，患者CD4细胞显著降低后使卡式肺孢子菌在肺泡内繁殖，阻塞人体毛细血管，引起人体发生低氧血症。

2.2血常规 普通型COVID-19患者白细胞正常或轻度下降，淋巴细胞正常或稍下降，重症患者白细胞和淋巴细胞才下降。因HIV攻击的是人体淋巴细胞，艾滋病合并PCP患者白细胞和淋巴细胞下降非常明显。

2.3胸部CT COVID-19患者的主要表现为双肺胸膜下为主的多发、斑片状、亚段或节段性磨玻璃密度影，被细网格状或小蜂窝样小叶间隔增厚分隔，部分形成“铺路石样”改变，进而发生实变[6-8]。病灶以外带多见,双肺散在斑片状、结节状磨玻璃影，病变多发，位于胸膜下及支气管走行周围，内见血管充血、增粗、穿行，支气管壁增厚，还有患者表现为双肺大片状、节段状淡薄磨玻璃影，呈云雾状，形态不规则[9]。艾滋病合并PCP患者肺部病灶从内带向外带扩展,表现多样，谢正平等[10]将PCP肺CT表现分为6种类型，即透明膜玻璃型、浑浊膜玻璃型、实变型、囊变型、间质型和混合型，但PCP特征性CT表现为肺部磨玻璃影(占89.2%)[11]。

总之，COVID-19与艾滋病合并PCP患者在临床表现、实验室及胸部CT核查方面一些相似之处，但仔细鉴别，二者还是有区别的，上面的几点鉴别诊断体会希望会对今后的临床工作有所帮助，临床医师遇到肺炎患者一定要想到艾滋病合并PCP的可能。