王 华 梁 辑 詹元英 郑颖来 王 雁

海口市第三人民医院血透室，海南 海口 571100

终末期肾病患者以每年3.2%的速度增长[1]。目前，60%的终末期肾病患者接受自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF），功能良好的AVF对透析患者具有重要意义，可降低感染率和并发症发生率[2]。研究显示，采用腕部桡动脉-头静脉内瘘（radial-cephalic arteriovenous fistula，RC-AVF）透析的终末期肾病患者，由于头静脉细长，频繁局部反复穿刺及不规则压迫，导致内瘘成熟失败率较高[3]。尽管RC-AVF患者手术后处于平稳状态，但其成熟度低且不能及时发现并干预，延长了中心静脉导管的留置时间，增加了患者再次住院率及病死率[4]。静脉直径是预测内部瘘管成熟的独立影响因素，但阈值大小尚无共识。可在上臂使用止血带引起静脉扩张，从而可以更好地了解患者的最佳静脉直径[5-6]。因此本研究探讨止血带束臂后头静脉直径和扩张性对RC-AVF成熟的的预测价值及影响因素分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取海口市第三人民医院2017年3月至2020年1月建立RC-AVF的终末期肾病患者临床资料。纳入标准：（1）终末期肾病患者，接受腕部RC-AVF手术；（2）年龄19～75岁。排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）既往桡动脉反复直接穿刺伴或不伴动脉瘤形成，或桡动脉闭塞；（3）急性血栓史；（4）伴有急性重症感染、慢性心功能不全。根据纳入与排除标准，纳入80例RC-AVF患者，根据术后6周患者的RC-AVF成熟情况，分为成熟组（n＝58） 和未成熟组（n＝22）。成熟组，男性32例，女性26例，年龄33～75岁，平均（56.3±7.1）岁；未成熟组，男性11例，女11例，年龄35～75岁，平均（55.3±8.6）岁；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 超声检测方法

术前使用Phillips Affiniti 50 HITACHI Ascendus超声系统检查，指导患者仰卧位，RC-AVF手术侧的上肢束臂后，选择距瘘口吻合处近心端5 cm 处的笔直血管，测量腕部桡动脉直径和血流量，以及头静脉直径和血流量。在测量血管的直径时，应使声束垂直于血管的长轴。测量血流量时，应使声束和血流保持60°。测量期间应适当增加耦合剂用量，每个测量部位测量两次，然后记录平均值。血流量的计算方法为Q＝A×V×60 s（Q表示血流量，标准单位ml/min；A表示血管面积m2；V代表平均血流速度，标准单位为cm/s）。

1.3 RC-AVF建立方法

常规消毒铺巾，局部麻醉成功后，在距右臂第一横纹肌桡侧上3 cm处做横形切口长3 cm，钝性分离皮下组织，分别游离出副头静脉和桡动脉长3 cm，剪断并结扎副头静脉远端，于桡动脉侧壁做长0.8 cm纵形切口，分别用0.02%的肝素盐水冲洗血管管腔，吻合头静脉，用7-0无损伤缝线连续缝合头静脉和桡动脉，作端侧吻合，开放血流后未见缝合部位渗血，手术切口严密止血，检查手术切口未见活动性出血，缝合皮肤切口，无菌纱布包扎，听诊内痿杂音清晰后返回病房。

1.4 观察及判定指标

RC-AVF成熟标准参考2006年美国国家肾脏基金会改善透析患者预后及生存质量的倡议方案[7]：内瘘静脉自然血流量＞600 ml/min、静脉直径＞0.6 cm、静脉皮下深度＜0.6 cm。采用止血带于肘上5 cm束臂2 min，根据束臂前、后头静脉直径差来表示静脉的扩张性。头静脉直径测量范围自血管壁的一侧内部边缘到另外一侧内部边缘，分别测量 3 次，取平均值作为最后测量值。血常规检查等临床资料收集于患者病历资料。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料均符合正态分布或近似正态分布，采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本用t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较用χ2检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和曲线下面积（area under curve，AUC）评估束臂后头静脉直径和扩张性对RC-AVF成熟的预测价值；RC-AVF成熟的影响因素采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 束臂后头静脉直径及扩张性比较

成熟组患者束臂后头静脉直径及扩张性均大于未成熟组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者束臂后头静脉直径及 扩张性比较（mm，±s）

表1 两组患者束臂后头静脉直径及 扩张性比较（mm，±s）

组别 头静脉直径 头静脉扩张性成熟组（n＝58） 2.84±0.72 0.72±0.24未成熟组（n＝22） 2.28±0.63 0.43±0.14 t值 3.209 4.986 P值 0.002 ＜0.001

2.2 束臂后头静脉直径、扩张性单独或联合对RC-AVF成熟的预测价值

预测RC-AVF成熟，束臂后头静脉直径的AUC为0.755（95%CI：0.685～0.890），截断点为2.61 mm，灵敏度和特异度分别为78.49%和75.20%；束臂后头静脉扩张性的AUC为0.815（0.717～0.913），截断点为0.58 mm，灵敏度和特异度分别为84.29%和61.39%；二者联合应用的AUC为0.927（0.868～0.987），灵敏度和特异度分别为91.77%和81.86%（表2、图1）。

表2 束臂后头静脉直径、扩张性及联合应用预测RC-AVF成熟的价值

2.3 RC-AVF成熟影响因素的单因素分析

两组患者的年龄、体重指数、性别、合并症、左上肢内瘘发生率、低蛋白血症发生率、血钙、血磷、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；成熟组患者的活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）长于未成熟组患者，腕桡动脉直径大于未成熟组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05，表3）。

图1 束臂后头静脉直径、扩张性及联合应用预测RC- AVF成熟的ROC曲线

2.4 RC-AVF成熟影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的APTT、腕桡动脉直径，以及束臂后头静脉直径、束臂后头静脉扩张性作为自变量，以RC-AVF是成熟作为因变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，腕桡动脉直径＞2.10 mm、束臂后头静脉直径＞2.61 mm、束臂后头静脉扩张性＞0.58 mm是RC-AVF的成熟保护因素（P＜0.05，表4）。

3 讨论

老年终末期肾脏疾病患者的动、静脉动脉功能较差，对动静脉瘘的血管操作要求较高[8]。血液透析中使用的血管通路必须长时间保持通畅，以有效维持临床透析。目前，临床认为理想的血管通路应具有可建立体外循环并适合长期使用，且无明显并发症发生[9-10]。尽管标准的动静脉瘘手术方法简单，易于建立体外血液循环并确保足够的血流量，但长期维持使用的效果较差并可发生明显的并发症[11]。RC-AVF是一种较新型的瘘管，其不影响肘窝和上臂瘘血管，术后长期通畅率更高[12]。研究显示，RC-AVF手术不需要延长动、静脉距离，也可确保瘘管通畅[13]。

表3 RC-AVF成熟影响因素的单因素分析

表4 RC-AVF成熟影响因素的多因素Logistic回归分析

内瘘的构造是动脉和静脉血管的吻合，血管吻合术后流出道流量的增加会引起静脉扩张[14]。因此，内瘘的成熟需要具有良好血管顺应性和头静脉良好的可扩张性。本研究使用止血带束臂加压来增加头静脉可扩张性。止血带有助于内瘘的构建和成熟，使用止血带进行扩张时，可以避免由于血管痉挛对检查结果的影响。但并非所有静脉直径都可以测量，目前尚缺乏有关此技术改进的报道，对于最佳静脉直径测量尚无共识[15]。研究发现，构建动、静脉瘘的最小静脉直径≥2.5 mm；头静脉直径＞ 1.5 mm与多数内部瘘管成熟度独立相关[16]。本研究结果显示，成熟组患者束臂后头静脉直径和扩张性均大于未成熟组，二者联合应用预测RC-AVF成熟的灵敏度和特异度较高，而且束臂后头静脉直径＞2.61 mm和扩张性＞0.58 mm是RCAVF成熟的保护因素。近端血管受压情况下，静脉直径扩张性＞ 0.4 mm的变化可以更好预测RC-AVF的成熟度。同时，在本研究中，选择距RC-AVF吻合术近端5 cm分支较少的头静脉，超声检查视野更好。且在检查过程中，更多的使用耦合剂或水作为介质，均可以提高检查的准确性和稳定性。

内瘘的成熟度与动脉直径密切相关[17]。研究认为，直径＞1.5 mm的动脉会增加患者术后瘘管成熟失败率[18]。本研究结果显示，成熟组患者的APTT长于未成熟组患者，腕桡动脉直径宽于未成熟组患者，差异均有统计学意义。腕桡动脉直径更宽是RC-AVF成熟的保护因素；在临床应用中，束臂后头静脉的直径＞2.4 mm和头静脉的扩张性＞0.4 mm可用作预测瘘管成熟的临界点，多次测量近端静脉压迫后的静脉直径和扩张的超声波可以提高测量的准确性。

临床研究中有很多因素会影响AVF的成熟度，这可能与患者血管状况和透析达到标准所需的血流量等因素有关[19-20]。既往研究显示，糖尿病、女性、年龄等与AVF的成熟相关，与本研究结果不一致，可能是本研究样本量较小导致。因此本研究结论尚需要更大样本量的研究进行验证。仔细评估行内瘘手术患者的临床特征，可帮助高龄透析患者建立适合通路，做出正确临床决策。

本研究对束臂后患者头静脉直径及扩张性早期判断RC-AVF成熟的价值进行研究，具有较好的研究价值。但是本研究样本例数较小，统计数据存在偏差，并且主要是内瘘的早期成熟度，缺乏有关内瘘远期通畅相关的数据。因此，对于头静脉直径和扩张性RC-AVF与成熟和长期通畅临床应用，还需要进一步观察。

综上所述，束臂后头静脉直径及扩张性与RC-AVF成熟有关，束臂后头静脉直径及扩张性对早期判断RC-AVF 成熟有一定的价值。