党永康 姜学超 杨 柳 乌 兰

赤峰市医院血管外科，内蒙古 赤峰 024000

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是由多种因素导致的机体内外血液呈高凝状态和血流动力异常，导致血液在静脉内不正常凝结，阻塞或不完全阻塞血管所引起的静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞两种类型，是同一疾病在不同阶段及不同位置所表现的两种不同形式[1]。VTE具有高发病率、高致残率和高病死率的特点[2]，VTE的发生发展贯穿于各种医疗活动中，是院内非预期死亡的主要原因[3]，但通常被认为是最可预防的住院死亡性疾病。常见的大血管疾病包括主动脉夹层和胸、腹主动脉瘤等，目前主要采用传统手术和主动脉腔内修复术（endovascular aortic repair，EVAR）治疗，大血管EVAR手术因具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，成为目前临床大血管疾病的首选治疗方法[4]。大血管疾病本身及治疗过程会存在多种VTE危险因素，且危险因素间相互叠加，也增加了VTE发生的可能性。早期识别高危患者，及时进行有效预防干预，可以明显减少VTE的发生风险。近年来，国内的VTE防治与管理体系建设逐渐受到重视，VTE防控指南、专家共识不断制定与更新，院内VTE防控理念得到不断推广，需要针对不同科室、不同病种建立系统的个体化防控体系。研究显示，系统的VTE防控体系可有效降低外科患者围手术期VTE的发生率[5]。本研究探讨系统的个体化防控体系对大血管疾病腔内介入治疗围手术期VTE的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2020年12月在赤峰市医院血管外科经计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）明确诊断为大血管疾病，主要包括主动脉夹层（Stanford B型），胸降主动脉动脉瘤，腹主动脉动脉瘤，胸、腹主动脉假性动脉瘤等，拟行腔内介入治疗的82例患者，拟给予围手术期系统VTE防控，设为防控组。纳入标准：（1）具有EVAR适应证；（2）病变局限于降主动脉且不累及左锁骨下动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、髂总动脉等重要分支血管。排除标准：（1）入院时已发生VTE；（2）合并严重的心肺疾病，不能耐受全身麻醉、手术；（3）夹层、动脉瘤破裂；（4）胸主动脉病变累及升主动脉。同时依据相同的纳入和排除标准，收集2014年1月至2017年9月期间未进行系统VTE防控的大血管疾病腔内介入手术患者，将研究资料完整的76例患者纳入对照组。防控组中男性 56例，女性26例；年龄40～82岁，平均（63±8）岁；病理类型：主动脉夹层50例，胸降主动脉动脉瘤10例，胸降主动脉假性动脉瘤2例，腹主动脉动脉瘤18例，腹主动脉假性动脉瘤2例；手术入路方式：完全穿刺技术61例，股动脉切开入路21例。对照组中男性46例，女性30例；年龄38～78岁，平均（60±8）岁；病理类型：主动脉夹层46例，胸降主动脉动脉瘤9例，胸降主动脉假性动脉瘤1例，腹主动脉动脉瘤19例，腹主动脉假性动脉瘤1例；手术入路方式：完全穿刺技术52例，股动脉切开入路24例。基础疾病：两组患者均合高血压，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病13例、房颤9例、肾病综合征6例、糖尿病18例、马方综合征2例、白塞病2例，上述疾病均为大血管疾病患者常见的基础疾病，也是诱发主动脉疾病及VTE的高危险因素，均匀分布于两组中，构成比无明显差异，不影响其他数据比较。两组患者性别、年龄和病理类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

防控组患者入院时就进行静脉血栓防控健康宣教，依据Caprini风险评估量表（表1）[6]对所有患者进行VTE风险评分，根据评分结果评估患者的血栓风险分层，根据患者的不同风险分层对患者进行相应的预防干预（表2），患者出现病情变化时、术后均需再次进行血栓风险评估，以调整预防措施。

表1 Caprini风险评估量表

防控组患者依据VTE风险分层实施具体的防控措施。（1）机械预防：主要包括抗栓压力袜（anti-embolism stocking，AES）、间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC），其中AES选用中压[踝部平均压力18～23 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）]长筒袜[7]，间歇充气加压装置每天至少使用18 h[8-9]，患者能耐受的情况下尽量延长每天使用时间[10]，直至患者可以离床自由活动[11]。但若患者合并下列情况时应慎用机械预防[12]：①下肢局部异常情况，如皮炎、溃疡、坏疽、创口、引流等；②下肢动脉粥样硬化闭塞或其他下肢缺血性疾病；③下肢严重畸形；④心力衰竭、肺水肿、置入心脏起搏器等；⑤下肢严重肿胀，如股青肿、股白肿等；⑥下肢深静脉血栓形成。（2）药物预防：对需要使用抗凝药物预防VTE的患者进行出血风险评估，主要的危险因素为基础疾病相关因素及手术相关因素。①基础疾病相关因素包括：年龄≥85岁；活动性出血；3个月内有出血事件；已知但未治疗的出血疾病；活动性消化道溃疡；未控制的高血压；严重肾、肝功能衰竭；血小板计数＜50×109/L；凝血功能障碍；腰椎穿刺、硬膜外或椎管内麻醉术前6 h～术后18 h；同时使用抗凝、抗血小板治疗或溶栓药物；急性脑卒中（2周内）。②手术相关因素：a.腹部手术，包括术前贫血、复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）；b.胰十二指肠切除术，包括败血症、胰瘘、定点出血；c.肝切除术，包括原发性肝癌、术前血红蛋白数量和血小板计数低；d.心脏手术，如体外循环时间较长；e.胸部手术，如全肺切除术或扩张切除术；f.开颅手术；g.脊柱手术；h.脊柱创伤；i.游离皮瓣重建手术。患者具备以上任意一项风险因素，即判定为出血风险高，需慎用抗凝药物。本研究将82例防控组患者进行出血风险评估，将可使用抗凝药物预防VTE的患者依据抗凝药物使用情况分为利伐沙班组和低分子肝素组，利伐沙班组患者口服利伐沙班抗凝，剂量为1次/天，每次10 mg，低分子肝素组患者给予皮下注射低分子肝素抗凝，剂量为1次/天，每次40 mg。

表2 VTE风险分层及相应的防控措施

所有患者入院当天、术后24～72 h、出院前，均行双下肢静脉彩超检查，动态监测血常规、D-二聚体等指标。对照组患者住院期间尚未进行住院患者VTE系统评估及防控，对照组患者只进行早期下床等一般预防干预，查阅对照组患者的病历资料，据此进行VTE风险评分，并统计围手术期患者VTE发生情况。

1.3 观察指标

（1）比较防控组和对照组患者VTE风险分层、平均风险评分、VTE发生情况。（2）比较利伐沙班组和低分子肝素组患者VTE发生情况，对比出血、血小板减少等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件对所有数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VTE风险分层情况

防控组与对照组术前、术后均无VTE极低危和低危患者，两组患者各VTE风险分级情况无明显差异（表3）。术前，防控组患者VTE平均风险评分为（6.037±2.217）分，与对照组患者的（5.987±2.185）分比较，差异无统计学意义（t＝0.143，P＝0.887）。术后，防控组平均风险评分为（10.488±2.160）分，与对照组的（10.421±2.141）分比较，差异无统计学意义（t＝0.196，P＝0.845）。两组患者的术后VTE风险评分均明显高于本组术前，差异均有统计学意义（t＝13.022、12.636，P＜0.01）。

表3 手术前后两组患者VTE风险分层情况

2.2 VTE发生情况的比较

防控组围手术期发生1例DVT，VTE发生率为1.22%（1/82）；对照组发生8例DVT，其中1例合并肺栓塞，均发生于术后，VTE发生率为10.53%（8/76），差异有统计学意义（χ2＝4.745，P＜0.05）。

2.3 抗凝药物预防效果的比较

82例防控组患者中，6例因出血风险较高未进行抗凝药物预防，36例患者口服利伐沙班抗凝，40例患者皮下注射低分子肝素抗凝，分别作为利伐沙班组和低分子肝素组。利伐沙班组患者未发生VTE、出血等并发症；低分子肝素组患者发生DVT、穿刺处皮下血肿各1例；两组患者抗凝过程中均未发生血小板减少症。两组患者VTE发生率及并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

VTE是外科手术的常见并发症，若不进行预防，外科手术患者围手术期VTE发生率为10%～40%[13]，下肢深静脉血栓脱落可能导致肺栓塞，其是严重的心血管科急症，病死率较高，若治疗不彻底还会有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）等并发症的发生风险[14]，而DVT除导致肺栓塞外，还可导致深静脉血栓栓塞后综合征（post-embolization syndrome，PTS）等，致残风险较高，严重影响患者的生活质量[15]，因此，对VTE进行有效防控至关重要。静脉壁损伤、血液高凝状态、静脉血流动力学改变是VTE的三大致病因素。静脉壁损伤可能由于感染、手术、外伤等引起；静脉血流瘀滞可能由于长期卧床、制动等多种因素导致；高凝状态可能由于高龄、发热、肥胖、全身麻醉等多种因素导致。主动脉夹层，胸主动脉瘤、腹主动脉瘤是常见的大血管疾病，多发于老年患者，且多合并高血压、糖尿病和周围血管疾病等基础疾病，目前，腔内介入治疗是其主要的治疗手段，但手术需在全身麻醉下进行，术后腹股沟穿刺入路需持续加压包扎，部分患者需行股动脉切开入路完成手术，入路侧肢体均需制动至少24 h，穿刺过程可能会损伤静脉壁，腹股沟处加压包扎及术后卧床制动可导致血液流动缓慢，这些均是VTE发生的危险因素，使大血管疾病腔内介入手术较普通介入手术更容易发生VTE，本研究两组患者术后VTE风险评分均较术前明显增高，而单一固定的防控方式难以取得有效的预防效果，故需建立针对特定疾病种类进行个体化的VTE防控体系[16-17]。本研究对大血管疾病腔内介入的患者进行系统的个体化VTE预防，根据患者不同的VTE风险分层及出血风险，选择不同时长的机械预防、药物预防等防控措施，围手术期的VTE发生率低于既往未进行防控的患者。

抗凝是预防VTE的重要环节，抗凝药物能够有效抑制血栓形成，但抗凝药物使用前需评估患者的出血风险，若出血风险较高，应以机械预防为主；出血风险较低时，可给予抗凝药物预防血栓[18]，新型口服抗凝药物为VTE的防控提供了新方案。目前主要的新型口服抗凝药包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，利伐沙班是第一个直接抑制凝血因子Xa的口服抗凝药物，其作用靶点位于人体内源性凝血途径与外源性凝血途径的交点，防止血液凝固，单一的作用靶点使利伐沙班具有起效快、易于调控、不良反应小等的优点，国外一项超8000例病例的多中心研究显示，利伐沙班治疗及预防VTE复发的效果与传统的低分子肝素桥接华法林的效果相当，可有效降低大出血风险[19]。本研究比较预防剂量的利伐沙班与低分子肝素Ⅴ对肺血栓栓塞症的预防效果，效果均较满意，其中1例接受低分子肝素抗凝患者发生VTE，这可能与该患者体重相对较重，常规抗凝剂量不足有关；低分子肝素需要皮下注射，且存在引起肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的发生风险，但本研究低分子肝素组患者未发生HIT，这可能与本研究纳入的样本量较小有关。利伐沙班为口服制剂，服用方便，且生物利用度较高[20]，在确保安全性和有效性的条件下更易被患者接受。

综上所述，系统的VTE防控体系对大血管疾病腔内介入治疗患者进行个体化防控，能够有效降低其围手术期VTE发生率。口服利伐沙班与皮下注射低分子肝素预防VTE的效果均较为满意，但口服利伐沙班更加方便，可作为大血管疾病腔内介入治疗患者围手术期VTE预防的优选药物。