施道明 周 云 沈 超 吴 昊 孙 蓬

扬州大学附属医院血管外科，江苏 扬州 225009

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见血栓性疾病，下肢为常见好发部位，目前DVT发病率呈逐年上升趋势[1]。急性DVT未能及时处理，易造成患者长期病痛，严重影响生活和工作甚至可以致残。DVT是由血流瘀滞、黏稠度增加而引起，涉及凝血因子、炎性细胞因子激活和纤溶功能受损等[2-3]，研究证实，血小板炎性反应和活化在血栓形成中发挥关键作用，其病理生理机制包括炎性反应、血液高凝状态和内皮损伤[4]。因此，DVT过程中可能会出现炎性反应[5]。近年来，免疫炎性指标在不同疾病诊断中的作用受到广泛重视，这些指标可以解释DVT的发生机制，也可以作为诊断标志物[6-7]。免疫炎性指标主要包含血小板与淋巴细胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、平均血小板体积与淋巴细胞比值（mean platelet volume -lymphocyte ratio，MPVLR）及全身免疫炎性指数（systemic immuneinflammation index ，SⅡ）；SⅡ＝（血小板计数×中性粒细胞计数）/淋巴细胞计数[8]，本研究针对急性DVT与免疫炎性指标的相关性，探讨免疫炎性指标对急性DVT的诊断效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取扬州大学附属医院血管外科 2016年 1月至 2020年 11月收治的无明显诱因的急性下肢DVT患者的临床资料。纳入标准：（1）临床表现为患肢肿胀伴有疼痛，均通过血管彩色多普勒超声确诊为下肢 DVT；（2）发病时间≤14 d；（3）均为首次发病。排除标准：（1）有DVT病史或使用过口服抗凝剂；（2）半年内有骨折外伤及大型手术史；（3）急性肝肾功能衰竭、血液透析或表现为活动性心脏病（心力衰竭、急性冠状动脉综合征、心律失常和心脏瓣膜病）；（4）感染、脓毒症、慢性全身性炎性疾病；（5）服用影响全血细胞数量的药物；（6）既往有恶性肿瘤。根据纳入与排除标准，最终纳入105例急性下肢DVT患者作为DVT组；同期选取100例年龄、性别匹配的健康体检者作为对照组，对照组均无急性DVT病史且血管彩色多普勒超声排除下肢DVT。

1.2 主要仪器和试剂

采用全自动型BC5390CRP血细胞分析仪进行相关血常规分析，主要试剂包括配套反应试剂、质控品及校准品。

1.3 全血细胞的采集与检测

所有检查者空腹状态时采集血液，用含3.6 mg抗凝剂（乙二胺四乙酸二钾）真空抗凝管采集2 ml肘静脉血，室温20～24℃放置，并于采血后1～4 h内完成检测。急性DVT患者从既往病历中获得白细胞、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、MPV等数值，并通过计算得出MPVLR、PLR、NLR、SⅡ等数据；健康体检者由本院健康体检管理中心获得其血常规数据及其衍生的免疫炎性指标数据。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和曲线下面积（area under curve，AUC）评估免疫炎性指标对DVT的诊断价值；急性下肢DVT患者发病的影响因素采用Logistic回归分析，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 免疫炎性指标对DVT的诊断价值

免疫炎性指标诊断DVT根据ROC曲线确定，MPV的AUC为0.653（95%CI：0.578～0.728），约登指数为0.248，最佳截断点为10.65 fL，灵敏度为0.448，特异度为0.800；PLR的AUC为0.699（95%CI：0.628～0.770），约登 指 数为0.346，最佳截断点为107.85，灵敏度为0.686，特异度为0.660；NLR的AUC为0.782（95%CI：0.719～0.846），约登指数为0.508，最佳截断点为2.37，灵敏度为0.638，特异度为0.870；MPVLR的AUC为0.824（95%CI：0.766～0.882），约登指数为0.557，最佳截断点为 5.56 fL2/109，灵敏度为0.857，特异度为 0.700；SⅡ的AUC为0.714（95%CI：0.643～0.785），约登指数为0.372，最佳截断点为466.66×109/L，灵敏度0.552，特异度为0.820。（图1）

图1 免疫炎性指标诊断DVT的ROC曲线

2.2 急性DVT患者发病影响因素的单因素分析

DVT组患者中性粒细胞、MPV、PLR、NLR、MPVLR和SⅡ均高于对照组健康受试者，淋巴细胞、血小板计数均低于对照组受试者，差异有统计学意义（P＜0.05）。DVT组患者和对照组健康受试者性别、年龄、体重指数、高血压、糖尿病、吸烟史和白细胞计数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 急性DVT患者发病影响因素的单因素分析

2.3 急性DVT患者发病影响因素的多因素分析

将单因素具有统计学差异的中性粒细胞、淋巴细胞、血小板计数、MPV、MPVLR、SⅡ、PLR和NLR为自变量，以DVT为因变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，中性粒细胞升高、淋巴细胞降低、NLR升高、MPV升高、S Ⅱ升高和MPVLR升高是急性下肢DVT 的独立危险因素（P＜0.05，表2）。

表2 急性DVT患者发病影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

临床上，D-二聚体已广泛应用于DVT的诊断，D-二聚体既具备诊断价值，又可预测DVT患者长期预后情况，但D-二聚体容易受到高血压药物、食物、饮酒等多种因素影响，特异度较低。因此探讨其他可用于诊断与预测DVT免疫炎性指标十分必要。血常规是常用的临床检查项目，花费较低且方便易得，血常规相关参数值及其衍生免疫炎性指标值得进一步研究。

近年来，免疫炎性指标NLR、MPV、SⅡ、PLR及MPVLR被作为各种疾病的预测指标应用于临床[8-10]。这些免疫炎性指标与机体发生炎性反应的病理生理机制相关，其特征是白细胞和细胞因子数量增加[11]；血小板是血栓形成过程中的重要起始因素，内皮损伤后，内皮下组织直接暴露在循环血液中激活血小板，并由激活血小板的可溶性黏附分子介导，引起血小板相互黏附聚集，循环血液中血小板黏附于内皮下组织，聚集和释放血管活性物质，纤维蛋白生成，最终导致血栓形成；因此抑制血小板黏附和聚集的抗血小板药物可能在DVT的治疗中发挥作用。PLR最初被作为预测肿瘤疾病的全身炎性生物指标[12]。近年来，研究认为高血小板计数和低淋巴细胞计数与动脉粥样硬化发展有关，提示PLR是一种可预测冠心病的生物标志物[13]。PLR升高表明炎性状态、动脉粥样硬化和血小板活化，同时也是血栓事件的危险因素和心血管疾病的预后指标[14]。一项单中心大规模研究发现PLR是急性肺栓塞患者住院期间不良事件和高病死率的新预测因子[15]。

NLR比白细胞更能反映全身炎性反应，激活中性粒细胞，使其释放的细胞因子增加，可能是血栓形成原因。NLR指中性粒细胞与淋巴细胞比值，更能直接反映白细胞亚群的构成，较单纯分析中性粒细胞更有价值。中性粒细胞不断增长的血栓中，通过中性粒细胞胞外陷阱的挤压，能够募集在凝血级联反应中活跃的其他细胞，特别是在流量最小的静脉瓣膜中[16]。中性粒细胞具备趋化、吞噬和杀菌作用，其细胞膜释放花生四烯酸可促进血栓素、前列腺素形成等，加重血管炎性反应，促进血液凝固[17]。研究显示，NLR对冠状动脉和心血管疾病预后的预测价值已经被广泛认可[18-19]，PLR和NLR均已被证明与血栓性疾病有关[20]。

MPV可提示血小板再生状况，血小板体积与血小板功能和活化有关[21]。根据相关研究，当MPV＞11 fL时可释放更多生物活性的血栓前物质，包括血栓素A2、血小板因子、血栓球蛋白和三磷酸腺苷，并且在酶和代谢方面较MPV值为2～10 fL更加活跃[22-23]。研究显示，MPV升高与急性心肌梗死和中风等心血管事件有关[24]。Canan等[25]发现MPV升高与急性DVT相关。Han等[26]报道MPV和MPVLR可能是提示DVT风险的有价值的生物标志物。此外，MPVLR 作为一种新标志物， 被发现可能与炎性反应和血栓形成相关[27]。Kurtipek等[5]研究显示，急性肺栓塞患者PLR、NLR和MPVLR均显著升高。

MPVLR升高可反映MPV增加和血小板计数降低， MPV增加可加速凝血，血小板计数降低也同时代表凝血系统激活[28]，而本研究也证实了该观点，DVT组患者MPV升高，血小板计数较对照组健康体检者降低。根据ROC曲线显示，MPV、PLR、NLR、MPVLR及SⅡ可作为预测DVT的免疫炎性标志物； MPVLR灵敏度最高，NLR特异度最高。多因素Logistic回归分析显示，中性粒细胞升高、淋巴细胞降低、NLR升高、MPV升高、S Ⅱ升高和MPVLR升高是急性下肢DVT 的独立危险因素。本研究存在局限性，虽然研究纳入及排除标准较严谨，但样本量相对较小；血常规的采集阶段不是在诊断DVT当日获得的，这可能会在DVT发作之间引入不可避免的时间间隔。

综上所述，血栓形成是一个动态过程，检测MPV、NLR 、MPVLR、 SⅡ等可能会提供对DVT的临床诊断、治疗和预后有益的帮助。