李 川，方长太，查君敬，夏 泉

(1.安徽省安庆市立医院重症医学科，安徽 安庆 246003 2.安徽医科大学第一附属医院药剂科，安徽 合肥 230022)

脓毒症是一种因机体对感染反应失调是导致的器官功能障碍综合征，临床以发热、气促、水肿和意识状态改变等为主要症状，若不及时干预治疗会进一步发展为脓毒性休克，影响患者的生命健康[1]。研究发现，脓毒症患者由于机体炎症反应与代偿性抗炎反应失控，会诱发急性肺损伤等呼吸道疾病，从而导致氧合指数下降，影响患者肺功能[2]；脓毒症在发展过程中常累及骨髓，患者在早期即存在外周血血液成分的变化，通过评估血液有形成分如白细胞、血小板计数(platelet count，PLT)等的水平变化，可反映脓毒症的进展情况[3]；降钙素原(plateletcrit，PCT)是临床常用的感染疾病血清学标志物，脓毒症患者早期的全身炎症反应会刺激机体产生大量PCT，导致血浆PCT水平明显升高[4]。目前，有关PLT、PCT在评估脓毒症患者病情严重程度中的应用价值已得到证实，但有关氧合指数对脓毒症患者病情评估，且PLT、PCT和氧合指数这三者间相关性的研究甚少。为进一步提高脓毒症严重程度的诊断准确性，本研究分析PLT、PCT和氧合指数在评估脓毒症患者病情严重程度及预后中的应用价值及相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2018年1月至2020年10月本院收治的脓毒症患者126例，纳入标准：①临床检查符合脓毒症及脓毒症休克的诊断标准[5]；②患者性别不限，年龄≥18岁；③入院时间≥24h，临床资料完整。排除标准：①经检查存在恶性肿瘤患者；②合并自身免疫疾病患者；③近期存在外科手术史患者。根据病情严重程度分为脓毒症组(n=38)、严重脓毒症组(n=47)和脓毒性休克组(n=41)。纳入对象中，男77例，女49例，年龄50～75岁，平均(65.48±11.36)岁。三组患者的性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、基础疾病等一般资料无明显差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 三组患者一般临床资料比较

1.2研究方法

1.2.1一般临床资料收集：包括性别、年龄、BMI、基础疾病(高血压、糖尿病、心力衰竭、慢性肺疾病等)，计算患者急性生理与慢性健康状况(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分和入院后28 d内的病死率等。

1.2.2实验室指标收集：包括血常规指标、生化指标和血气分析指标。其中血常规指标有白细胞计数(WBC)、红细胞分布宽度(RDW)、中性粒细胞百分比(N)和血小板计数(PLT)，采用动血细胞分析仪(Sysmex XN-10B2型，日本希森美康株式会社)进行检测；生化指标有C-反应蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、总胆红素(TBil)和PCT，采用全自动生化分析仪(UniCel DxC800 Synchron型，美国贝克曼库尔特有限公司)应用酶联免疫吸附法检测血清CRP、Scr水平，应用钒酸盐氧化法检测TBil水平，应用免疫化学发光法检测PCT水平；血气分析指标为血乳酸水平和氧合指数(PaO2/FiO2)，采用血气分析仪(RAPIDPoint 500型，德国西门子公司)检测血乳酸水平。

1.3统计学处理：SPSS20.0统计软件对数据进行分析。数据多组间比较行单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-T分析；计数资料以n(%)表示，行χ2检验；Spearman相关性分析法分析指标间的相关性；绘制ROC曲线，分析氧合指数、PLT和PCT对脓毒症患者28d死亡的预测价值；检验水准：α=0.05。

2 结 果

2.1三组患者APACHEⅡ、SOFA评分和28d病死率比较：脓毒性休克组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分和入院后28d内病死率明显高于严重脓毒症组和脓毒症组(P<0.05)，严重脓毒症组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分和入院后28d内病死率明显高于脓毒症组，(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者APACHEⅡ SOFA评分和28d病死率比较

2.2三组患者实验室指标比较：三组患者的RDW、WBC、PLT、CRP、Scr、PCT、血乳酸和氧合指数水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且脓毒性休克组患者RDW、WBC、CRP、Scr、PCT和血乳酸水平明显高于严重脓毒症组和脓毒症组，PLT和氧合指数水平明显低于严重脓毒症组和脓毒症组(P<0.05)；严重脓毒症组患者的RDW、RDW、PCT、乳酸和氧合指数比较有明显差异(P<0.05)，两组的WBC、PLT、CRP无明显差异(P>0.05)；脓毒性休克组、严重脓毒症组和脓毒症组患者的N、TBil水平无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 三组患者实验室指标比较

2.3脓毒症患者氧合指数、PLT和PCT水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性分析：结果显示，脓毒症患者氧合指数、PLT与APACHEⅡ评分、SOFA评分均呈显著负相关(P<0.05)，PCT水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分呈显著正相关(P<0.05)，见表4、图1。

表4 氧合指数 PLT PCT水平与APACHEⅡ评分SOFA评分的相关性分析

图1 脓毒症患者氧合指数、PLT和PCT水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性分析散点图

2.4脓毒症患者氧合指数、PLT和PCT水平的相关性分析：相关性分析结果显示，脓毒症患者氧合指数与PLT呈正相关(r=0.516，P=0.008)，与PCT呈负相关(r=﹣0.263，P=0.021)；PLT与PCT呈负相关(r=﹣0.621，P<0.001)。

2.5氧合指数、PLT和PCT对脓毒症患者28d内死亡的预测价值分析：对氧合指数、PLT和PCT进一步绘制ROC曲线，分析对脓毒症患者28d内死亡的预测价值(图2)。氧合指数、PLT和PCT的AUC值分别为0.728、0.799和0.762，三者对脓毒症患者的预后均具有评估价值(P<0.05)。各指标的95%CI、Younden's指数、敏感度和特异度值如表5所示。

表5 氧合指数PLT和PCT对脓毒症患者28d内死亡的预测价值分析

图2 氧合指数、PLT和PCT对脓毒症患者28d死亡率的预测价值ROC曲线

3 讨 论

危重症患者，如严重创伤、感染、烧伤等，常并发脓毒症，在早期即出现全身性的炎性反应，加重脏器功能的损伤，使患者病死率上升[6]。因此，早期对脓毒症进行准确评估在改善患者预后方面具有重要意义。PACHEⅡ评分和SOFA评分在评估脓毒症严重程度方面具有重要意义，二者分值越高提示患者病情越严重。本研究中，脓毒性休克组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分和入院后28d病死率明显高于严重脓毒症组和脓毒症组，与既往研究结果一致[7]，但也有报道显示，APACHEⅡ和SOFA量表参考指标较多，不利于快速对急诊患者，尤其是危重症患者的病情评估[8]。因此，寻求快捷简便的实验室指标在脓毒症患者病情诊治及预后评估中具有重要价值。

既往研究显示，炎症反应是导致脓毒症病情进展的核心因素，级联式炎症反应会使器官损伤加重，导致患者病情恶化[9]。本研究中，三组患者的RDW、WBC、CRP、Scr和血乳酸水平均存在明显差异，且脓毒性休克组患者以上指标的表达水平最高，表明脓毒性休克患者的炎症损伤程度较脓毒症、严重脓毒症患者更严重。分析其原因可能是：CRP等细胞炎症因子的异常表达，在诱导线粒体损伤、炎症损伤等发面发挥作用，加剧了器官、免疫功能障碍和凝血障碍，由此导致RDW和WBC的变化；与此同时，机体免疫功能的异常也影响了组织器官正常的血流灌注，使器官缺氧，造成血液中乳酸堆积。

有研究发现[10]，血小板作为免疫反应的激活因子，参与了脓毒症的发生发展，患者的健康状态、病原菌感染、免疫反应等均会导致PLT降低，通过监测PLT变化水平，可反映脓毒症的进展情况。PCT是一种糖蛋白，在内毒素等细胞因子诱导下，其浓度可在6～8h内迅速升高，通过与糖蛋白配体的结合，可加剧氧化应激损伤，导致脓毒症患者病情恶化。氧合指数是反应肺损伤严重程度与机体代偿能力的重要指标，一项有关脓毒症并发急性呼吸窘迫综合征的研究发现[11]，氧合指数是影响脓毒症并发急性呼吸窘迫综合征的危险因素，通过提高患者氧合指数水平，可有效控制患者临床症状，促进患者恢复。本研究发现，脓毒性休克组患者的PCT水平高于脓毒症组和严重脓毒症组，PLT和氧合指数水平低于脓毒症组和严重脓毒症组；相关性分析结果显示，氧合指数、PLT与APACHEⅡ评分、SOFA评分均呈显著负相关，PCT水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分呈显著正相关；ROC曲线分析结果显示，氧合指数、PLT和PCT的AUC值分别为0.728、0.799和0.762，提示氧合指数、PLT和PCT水平变化可反映脓毒症的严重程度，患者病情越严重，PCT水平越高，PLT和氧合指数水平越低，且三者在一定程度上可预测脓毒症患者28d死亡。分析相关原因可能是：①毒素和炎症因子会抑制骨髓巨核系，降低血小板的生成，而血管内皮细胞受损后会诱导血小板过度聚集，加大血小板的消耗，从而导致PLT水平下降；②细菌内毒素诱导机体产生大量炎症因子，机体炎症反应与凝血功能障碍相互作用，进一步加重病情，导致PCT等炎症因子的表达水平进一步上升；③炎症因子表达水平的上升，会引起通透性或心源性肺水肿，引发患者低氧血症，从而导致氧合指数水平下降。但袁鼎山等[12]发现，不同严重程度的脓毒症患者之间PLT水平无明显差异，这可能与该研究纳入的样本量较少有关。进一步分析氧合指数、PLT和PCT的相关性可知，脓毒症患者氧合指数与PLT呈正相关，与PCT呈负相关，PLT与PCT呈负相关，提示氧合指数、PLT和PCT在评估脓毒症患者严重程度中存在相关性，临床通过检测氧合指数、PLT和PCT的水平变化，可较好地评估脓毒症的进展情况，指导临床脓毒症的治疗。

综上所述，氧合指数、PLT和PCT对脓毒症患者的病情严重程度及预后均具有一定的诊断价值，且三者在评估脓毒症患者病情严重程度中存在相关性，可作为临床脓毒症诊断、评估的辅助指标。