容维娜,张 霞,尹彦芬△,赵国栋,王胜磊,李晓峰,张慧祺,刘月宣

1.石家庄市第一医院急诊科，河北石家庄 050000；2.石家庄市人民医院中心院区神经内科，河北石家庄 050000

脓毒症极易导致肾功能受损，以急性肾损伤(AKI)最为常见，对患者生命构成威胁。目前，AKI已被证实为脓毒症患者死亡的危险因素，即便在患者肾功能受损程度较轻的情况下，也可增加脓毒症的死亡风险[1]。有研究表明，在脓毒症进展过程中，患者机体处于炎症状态，且呈加重趋势[2]。有学者发现，微小RNA(miR)-205、miR-233与机体炎症程度存在关联[3]。miR-205、miR-233是RNA分子中的重要组成部分，其在细胞增殖、分化过程中均发挥作用[4]，二者可用于评价恶性肿瘤进展情况，但关于其在脓毒症合并AKI中的研究报道较少见。基于此，本研究通过分析脓毒症合并AKI患者miR-205、miR-233表达水平与肾功能及预后的关系，旨在为临床脓毒症合并AKI患者的病情及预后评估提供一定参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取石家庄市第一医院2015年7月至2017年7月收治的脓毒症患者150例作为研究对象，根据其是否合并AKI分成AKI组(72例)和非AKI组(78例)。选取石家庄市第一医院同期收治的70例健康体检者作为对照组。AKI组中，男39例，女33例；平均年龄为(54.59±11.24)岁；平均体质量指数为(21.61±2.73)kg/m2；一般脓毒症61例，脓毒症休克11例；平均脓毒症死亡风险评分[5](MEDS评分)为(9.19±3.26)分。非AKI组中，男41例，女37例；平均年龄为(52.65±8.27)岁；平均体质量指数为(22.04±1.16)kg/m2；一般脓毒症65例，脓毒症休克13例；平均MEDS评分为(9.51±2.95)分。对照组中男32例，女38例；平均年龄为(55.06±10.08)岁；平均体质量指数为(22.15±1.02)kg/m2。研究方案获石家庄市第一医院伦理委员会批准。3组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1脓毒症诊断[6](1)一般指标：包括意识改变、体温改变、气促、心率>90 次/分钟、水肿、高糖血症(无糖尿病史)；(2)血流动力学：平均动脉压低于70 mm Hg，收缩压低于90 mm Hg，心排血指数高于3.5 L·min-1·m-2；(3)炎性反应：白细胞计数低于4×109/L或高于12×109/L，或白细胞计数未见异常，不成熟白细胞超过0.10，前降钙素、C反应蛋白表达水平急剧升高；(4)组织灌流指标：皮肤伴有花斑，或毛细血管再充盈时长明显增加，高乳酸血症；(5)器官功能障碍：急性少尿，凝血机制异常，腹胀，血小板计数低于100×109/L，总胆红素>70 μmol/L，低氧血症。

1.2.2AKI诊断[7](1)在48 h内，血肌酐(Scr)增高至>0.3 mg/dL；(2)在1周内，Scr较基线水平升高1.5倍；(3)尿量少于0.5 mL/(kg·h)，持续时间超过6 h；(4)将尿路梗阻等因素引起的尿量减少排除。

1.3纳入和排除标准

1.3.1纳入标准 (1)非AKI组：①经临床检查均证实为单纯脓毒症，诊断明确；②年龄≥18岁；③住院时间至少为3 d；④近3个月内无免疫调节剂、糖皮质激素治疗史；⑤知情同意。(2)AKI组：①临床诊断为脓毒症合并AKI；②其余各项与非AKI组的纳入标准相同。(3)对照组：①同期于石家庄市第一医院行体检，身体状况良好；②性别、年龄等一般资料与AKI组、非AKI组匹配；③知情同意。

1.3.2排除标准 (1)妊娠、哺乳期；(2)免疫系统疾病；(3)入院后生存时间不超过24 h；(4)近期有肾毒性药物应用史；(5)既往有肾移植治疗史。

1.4检测方法 所有纳入者于入院或体检当日采集4 mL肘静脉血，分装于两管，一管用于检测血清miR-205、miR-233，另一管用于检测肾功能指标。

1.4.1血清miR-205、miR-233检测 行离心处理(3 000 r/min)，时间为10 min，离心半径12 cm，分离血清保存待测。经miRNeasy Serum/Plasma kit对总RNA进行提取，待标本测定合格后，行反转录。利用RT-PCR对血清miR-205、miR-233相对表达水平进行测定，试剂盒均由美国赛默飞世尔科技公司提供。miR-205引物序列：正向引物为5′-ACACTCCAGCTGGGTCCTTCATTCCACCGGAG-3′；反向为5′-CTCAACTGGTGTCGTGGA-3′。miR-233引物序列：正向引物为5′-GACATTATGGTTGCTTCG-3′；反向为5′-GAGATGCTGAGGTGAGAG-3′。内参引物U6-F引物序列：正向引物为5′-CTCGCTTCGGCAGCACA-3′；反向为5′-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3′。RT-PCR反应条件：95 ℃ 30 s，接着进行40个循环，反应条件为95 ℃ 5 s，60 ℃ 34 s，根据2-ΔΔCt值法对miR-205、miR-233在血清内相对表达水平进行计算。

1.4.2肾功能检测 针对血液标本行抗凝处理，离心10 min(2 500 r/min，离心半径7 cm)，取血清存放于低温冰箱待测。经全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，BS-220)测定Scr、胱抑素C(Cys-C)，经肾动态显像分析肾小球滤过率估算值(eGFR)。

1.5观察指标 比较AKI组、非AKI组、对照组的血清miR-205、miR-233相对表达水平及肾功能指标水平。电话随访2年，分析脓毒症合并AKI患者的预后情况，并据此分成生存组、死亡组，比较两组各指标水平。

2 结 果

2.13组血清miR-205、miR-233表达水平及肾功能指标表达水平比较 AKI组、非AKI组血清miR-233相对表达水平及Scr、Cys-C水平均明显高于对照组，且AKI组明显高于非AKI组，差异均有统计学意义(P<0.05)。AKI组、非AKI组血清miR-205相对表达水平、eGFR均明显低于对照组，且AKI组明显低于非AKI组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组血清miR-205、miR-233相对表达水平及肾功能指标水平

2.2脓毒症合并AKI患者血清miR-205、miR-233与肾功能相关性分析 经相关性分析提示，血清miR-205与Scr、Cys-C呈负相关(r=-0.894、-0.625，P<0.05)，与eGFR呈正相关(r=0.828，P<0.05)，血清miR-233与Scr、Cys-C呈正相关(r=0.842、0.620，P<0.05)，与eGFR呈负相关(r=-0.799，P<0.05)，见表2。

2.3脓毒症合并AKI患者生存、死亡者血清miR-205、miR-233相对表达水平比较 随访期间无失访病例。在72例患者中，53例生存，19例死亡。生存组血清miR-233相对表达水平低于死亡组，血清miR-205相对表达水平高于死亡组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 脓毒症合并AKI患者血清miR-205、miR-233与肾功能相关性分析

表3 生存组和死亡组血清miR-205、miR-233相对表达水平比较

2.4血清miR-205、miR-233表达与脓毒症合并AKI患者预后的关系分析 以miR-205相对表达水平均值(0.05)为界，将脓毒症合并AKI患者分成miR-205低表达组(26例)和高表达组(46例)。低表达组病死率为42.31%，明显高于高表达组的17.39%，差异有统计学意义(χ2=5.309，P=0.021)。以miR-233相对表达量均值(4.39)为界，将脓毒症合并AKI患者分成miR-233高表达组(24例)和低表达组(48例)。高表达组病死率为41.67%，明显高于低表达组的18.75%，差异有统计学意义(χ2=4.326，P=0.038)。见图1。

图1 Kaplan-Meier生存曲线分析miR-205、miR-233表达与预后的关系

2.5Cox回归模型分析脓毒症合并AKI患者预后的影响因素 年龄≥60岁、合并慢性病及血清miR-233高表达是脓毒症合并AKI患者不良预后的危险因素(P<0.05)，而miR-205高表达是良好预后的保护因素(P<0.05)，见表4。

表4 Cox回归模型分析脓毒症合并AKI患者预后的影响因素

3 讨 论

脓毒症病死率较高，其发病机制涉及的内容较多，包括免疫、感染、组织损伤、机体炎症等，且可导致多器官、多系统病变[8]。肾损伤在脓毒症后较常见，大部分患者表现为AKI。有研究指出，脓毒症后AKI的发生主要因细胞损伤、凋亡及炎症刺激所致[9]。近年来，有研究发现，miRNA可能参与了脓毒症进展过程，为该病治疗提供了新思路[10]。有学者针对脓毒症患者进行分析，发现轻度、重度患者的部分miRNA相对表达水平存在明显差异[11]。这提示miRNA可能对脓毒症病情评估有重要意义。

本研究结果显示，与健康者比较，脓毒症合并AKI患者与单纯脓毒症患者的血清miR-233相对表达水平明显上调，血清miR-205相对表达水平明显下调，其中脓毒症合并AKI患者的各项指标改变最明显。既往研究表明，miR-205在恶性肿瘤侵袭、转移评估中应用较多，被证实与卵巢癌、头颈鳞状细胞癌进展密切相关[12-13]。有研究发现，将脓毒症患者的胆碱能抗炎通路激活后，其miR-205水平在血清内明显上调，且对高迁移率族蛋白B1(HMGB1)表达有抑制作用[14]。胆碱能抗炎通路激活被认为可促使患者炎症损伤减轻，缓解脓毒症合并AKI病情，且对脑组织有保护作用，这一作用可能是通过患者血清miR-205相对表达水平上调后下调HMGB1表达而实现[15]。因此，miR-205高表达可能对缓解脓毒症合并AKI患者病情有重要意义。miR-233则参与了折叠蛋白应答活化过程，其可调节机体炎症、免疫状态。有学者发现，在健康机体中，血清miR-233相对表达水平非常低，然而，在发生炎性反应时，其在血清内相对表达水平上调[16]。本研究结果也提示，脓毒症合并AKI患者因机体处于炎症状态，导致血清miR-233相对表达水平明显上调。

通过分析3组受检者的肾功能状态，提示与健康体检者相比，脓毒症合并AKI患者与单纯脓毒症患者均存在不同程度的肾功能异常，其中脓毒症合并AKI患者的肾损伤程度最严重，且血清miR-205、miR-233相对表达水平与各肾功能指标有相关性。本研究结果显示，血清miR-205相对表达水平越高、miR-233相对表达水平越低，则血清Scr、Cys-C相对表达水平越低，而eGFR越高。这间接提示，血清miR-205、miR-233对脓毒症患者肾损伤程度存在一定评估价值，临床需引起重视。有研究认为，在不同组织中，miR-205、miR-233的相对表达水平存在一定差异，且既往报道大多选择以肿瘤患者为对象进行分析，其变化幅度并不一致[17]。因此，笔者未来还需对此结论做进一步论证。

本研究结果提示，脓毒症合并AKI生存者血清miR-205以高表达为主，血清miR-233主要为低表达，且最终认为miR-233高表达可增加死亡风险，而miR-205高表达可能对预后有改善作用。其机制可能在于高表达的miR-205可促使HMGB1表达下调，对患者病情有缓解作用，然而，高表达miR-233可能加重病情，进一步加重肾损伤程度，增加病死率[18]。本研究结果提示，患者预后会受年龄、合并慢性疾病的影响，原因在于，年龄越大、合并慢性疾病的患者机体状况较差，免疫力下降，对预后造成的不利影响更大。

综上所述，与单纯脓毒症患者相比，脓毒症合并AKI患者的血清miR-205相对表达水平明显下调，而miR-233相对表达水平上调，二者与患者肾功能、预后情况密切相关，与此同时，临床还需考虑到年龄、合并慢性病对预后的影响。血清miR-205、miR-233可作为评估脓毒症合并AKI患者肾功能及预后的重要指标，便于进一步预测病情变化，为临床治疗提供依据。其中miR-205、miR-233相对表达水平分别以0.05、4.39为界，对预后评估有重要意义。