石郑雨 综述，陈 明，2 审校

(1.重庆医科大学研究生院 400016；2.重庆医科大学附属第一医院心血管内科 400010)

冠状动脉微循环障碍(coronary microvascular dysfunction/disease，CMVD)在冠状动脉造影正常的心肌缺血患者中并不少见。临床常见部分患者存在心肌缺血症状和心电图表现，但冠状动脉造影无狭窄(阻塞<50%)、心肌桥、夹层等。最近国外学者提出的“非阻塞缺血性冠状动脉疾病(ischaemia with non-obstructive coronary arteries,INOCA)”“非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease，MINOCA)”中CMVD均为其重要原因[1]。欧洲心脏病学会最新发布的心肌梗死通用定义，基于病理、临床、预后差异，将CMVD导致的心肌梗死纳入2型心肌梗死中，大多数研究发现2型心肌梗死病死率高于1型心肌梗死[2]。因此，本文对CMVD的诊疗进展进行阐述，旨在为临床医师准确甄别及处理提供依据。

1 CMVD的定义

CMVD是直径小于500 μm的冠状动脉结构和(或)功能异常导致的心肌缺血临床综合征。最早报道了一组冠状动脉造影正常但存在心绞痛和心电图异常患者，由于原因不明，称作“X综合征”，此后将其称为微血管性心绞痛。2013年欧洲心脏病学会强调，微血管功能障碍通过影响心肌血流量(MBF)导致心肌缺血，是冠心病的重要机制之一，CMVD被正式命名，并归为冠心病临床类型。2017年中国专家共识认为冠状动脉微循环异常不止局限于功能异常，CMVD可涵盖结构异常[3]。基于以上国际指南及我国专家共识，作者提出微血管病性冠心病这一概念，强调冠状动脉微循环功能及结构异常在冠状动脉造影正常的心肌缺血中的重要地位。

2 CMVD的流行病学特征

CMVD在INOCA及MINOCA的发生机制中具有重要地位。美国每年INOCA患者病死率超过2.5%，这在女性缺血综合征评价(WISE)研究中已得到证实[4]。目前一些小样本临床研究结果显示，在INOCA患者中，乙酰胆碱试验排除心外膜冠状动脉痉挛后，CMVD发生率为30%～50%，且女性多见[5]。最新一项纳入超过5 000例INOCA患者的meta分析显示，原发性CMVD较非CMVD患者的病死率增加近4倍，主要心血管不良事件发生率增加近5倍[6]。2019年美国心脏协会发布的“MINOCA科学声明”也提出，MINOCA发生率占急性心肌梗死(AMI)的5%～6%，女性为男性两倍以上[1]。……