杨慕然 周泽平

(昆明医科大学第二附属医院,昆明 650101)

2009年，国际专家工作小组定义了成人和儿童免疫性血小板减少性紫癜的专业术语及疗效标准，并定义了继发性免疫性血小板减少(secondary immune thrombocytopenia,sITP)的概念[1]。原发性ITP(primary immune thrombocytopenia，pITP)是一种由自身免疫机制介导的出血性疾病，以血小板生成减少和破坏过多(血小板计数<100×109L-1)为主要特征。pITP目前仍是一种排除性诊断，单纯依靠骨髓细胞学和实验室检测并不能作为诊断pITP的金标准，需要谨慎排除其他可能的sITP。sITP由多种复杂因素或疾病共同作用所致，包括药物诱导，如肝素诱导的血小板减少症或其他疾病，如自身免疫性疾病[(系统性红斑狼疮(systemic lupus erythem-atosus，SLE)、抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome，APS)、免疫甲状腺疾病(autoimmune thyroid diseases,AITD)或Evans综合征(evans syndrome,ES)]，淋巴细胞增生性疾病(慢性淋巴细胞白血病或非霍奇金淋巴瘤)或慢性感染(伴有幽门螺杆菌、人类免疫缺陷病毒或丙型肝炎病毒等慢性感染)。另外，儿童在接种麻疹-腮腺炎-风疹等疫苗后，也可导致sITP[1]。在sITP的诱因中，免疫相关疾病因其发病机制、临床表现、实验室检查等和pITP有较多的相似之处，所以免疫性疾病sITP和pITP在临床鉴别诊断中相对困难。最近由美国血液学协会发布的ITP的诊断和治疗指南中也提及需鉴别sITP与pITP,且针对pITP的治疗建议与sITP的实际治疗策略也有重合之处[2]。因此本文将对免疫性疾病sITP的临床特点及治疗进展进行综述，以加深对sITP的认识。

1 免疫性疾病sITP临床特点

1.1SLE SLE是一种好发于青年女性，并伴有多系统损害的慢性自身免疫性疾病。据美国风湿病学会的分类标准，血小板减少是SLE血液学诊断标准之一[3]。约10%～40%的SLE患者伴有血小板减少，但严重的血小板减少(血小板计数<10×109L-1)仅占5%[4]。研究表明B细胞过度激活及抗血小板抗体、抗磷脂抗体(antiphospholipid antibodies,APL)生成是SLE sITP的主要机制[5]。最近一项关于SLE患者血小板减少的发生与抗磷脂抗体谱关系的meta分析中发现，纳入研究的9 019例SLE患者中，APL阳性的SLE患者中有29%伴有血小板减少，血小板减少与APL亚型中的狼疮抗凝物(LA)和抗心磷脂抗体IgG有关[6]。

SLE sITP与pITP在临床表现上有多个相似之处，轻、中度血小板减少的SLE患者或pITP患者出现皮肤点状出血、紫癜和瘀斑等；严重和/或难治性患者出现明显皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿系统和阴道出血现象，甚至出现颅内出血。活动期SLE患者，血小板减少更为明显，且部分患者可出现溶血性贫血、神经精神疾病和肾脏疾病，这需要和微血管病性溶血性贫血相区别[4]。儿童期系统性红斑狼疮(CSLE)sITP的发生率高于成人系统性红斑狼疮(ASLE)，且CSLE伴有较多的中枢神经系统受累和出血性表现[5]。血小板减少程度与SLE疾病的严重程度有关，也与其预后相关，恢复血小板水平可改善SLE sITP患者生存情况[7-8]。最近中国SLE治疗与研究小组报道了关于中国SLE相关血小板减少患者的流行病学和临床调查，发现2 104例SLE患者有342例(16.3%)发生血小板减少，血小板减少的SLE患者长期生存率下降[9]。

SLE患者在实验室检查方面有抗核抗体、抗dsDNA等自身抗体阳性、C3、C4补体低下、各类炎症指标升高(如红细胞沉降速度、血清C反应蛋白、类风湿因子)等结果，这可作为SLE sITP与pITP的鉴别要点。……