任晓晓 黄 巧 李绣球 许智红 卢少萍

跌倒是医院内发生最为普遍的不良事件，给患者造成身体伤害的同时又延长住院时间，还成为医疗纠纷的隐患。据报道，住院患者跌倒发生率为每千住院日1.4～18.2人次[1]，这其中92%的住院患者跌倒是可以预防的[2]。近几年，随着防跌倒纳入三甲医院评审要求，国内许多研究者探讨了防跌倒的管理体系。唐玲等[3]通过建立在医院护理质量与安全管理委员会下的护理部-片区护士长-科护士长、护理部-护理专业学组-科室护理质量控制组三级双路径质量监管模式，对预防跌倒进行质量管理，认为三级双路径的管理模式，能够降低高危患者跌倒的发生率。褚婕等[4]认为，通过标准化的质量控制，可提高护理人员和患者对跌倒预防的认识，确保防跌倒措施落实到位。Coppedge等[5]通过建立防跌倒规范化流程对高危患者进行管理，从而降低跌倒的发生率。

目前的管理方式都是在患者跌倒发生后对跌倒的根本原因进行分析、制定标准化的防跌倒护理措施或根据跌倒风险分级制定相应的预防措施[6]，从而避免类似跌倒事件的发生。而且对防跌倒的质量评价多采用跌倒发生率及跌倒所致伤害程度发生率进行终末质量评价[7-8]，一方面使防跌倒的护理质量是否达标等过程管理未得到针对性评价，临床护士和护理管理者难以在护理过程中及时评判防跌倒措施的有效性，不能及时发现预防跌倒过程中存在的问题并进行护理质量改进。……