余楚红 胡女元 陈 喆

按病种分值结算是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹地区住院医疗费用的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式[1]。该付费方式起源于2003年的江苏淮安，通过多年的实施起到较好的费用控制效果。广东省中山市从2010年开始在省内地区率先实施医保总额控制下病种分值结算改革[2],在中山市实施基础上，广东省2017年开始在全省推行按病种分值付费[3]，为积极贯彻省市医保政策改革，2018年江门市开始探索实施按病种分值付费方式。部分城市实施过程表明，按病种付费方式的实施有利于合理控制医疗费用的增长，防范医保基金运行风险，但也存在部分亟待解决的问题[4]。本研究以江门市某大型医院为例，分析按病种分值结算改革带来的影响，并提出相应医保管理策略，为完善医院医保管理提供参考。

1 资料来源与方法

本研究选取该院按病种分值结算实施之前2017年的住院患者情况作为对照组，2018—2019年实行按病种分值结算的住院患者情况作为比较组，通过病例资料回顾分析医保管理的成效。

2 结果与分析

2.1 基本医疗服务指标的变化

基本服务方面，该院实际开放床位数2018年比2017年略有缩减，2019年医院开放床位数有所增加。2019年全院开……