刘 超， 董 宁， 刘 江， 王兴臣

(1.山东中医药大学， 济南 250355；2.山东中医药大学第二附属医院， 济南 250001；3.山东中医药大学附属医院， 济南 250011；4.山东中医药大学第二附属医院， 济南 250001)

《内经知要》云：“郁者，痞塞不通。[1]”《张氏医通·郁》认为，郁证病因为“多缘于志虑不伸”[2]。随着时代的变迁，经济社会的发展，身处其中的每一个人都面临着巨大的挑战，沉重的精神压力、不良的生活事件增多，形体奔波于外苦不堪言，情志郁结于内忧愁憋闷，内外交加恰合《黄帝内经》“形苦志苦”之言，遂郁证的发病率逐年升高，且症状更加复杂多样，如除抑郁寡欢、急躁易怒、悲伤喜哭等不良情志症状外，还伴有胸部胀闷、倦怠懒言、咳喘吐痰、咽部异物感、体削面白、多汗、大便秘结、颈背等处疼痛、胁痛喜叹息等症状。古往今来，治疗总不离逍遥丸、四七汤、越鞠丸等方剂，疏肝理气等更是治郁首要法则，临床效果却常常效否参半，患者饱受精神与躯体不适的双重折磨，苦不堪言。

王兴臣教授独辟蹊径，提出应重视肺肝气机失调与郁证的关系，圆机活法，调畅肺气治郁证，虽已有部分医家从理论层面探讨从肺论治郁证的可行性，但从肺辨治郁证的相关方药文献报道鲜见[3]。总结出从肺治郁的3种不同阶段，根据患者病情所处的阶段进行分期论治，遣方用药，取得了令人振奋的效果。以下将从理论探析及临床用药两方面论述吾师从肺论治郁证经验。

1 从“肺肝关系”看从肺论治郁证必要性

肝肺共主气机升降，肝生于左，肺藏于右[4]，肝性喜调达主升，肺可宣发肃降主降，《医碥·五脏生克说》云：“气有降则有升，无降则无升。[5]”肝升肺降，升降得宜则气机舒展。《内经知要》指出，郁证本质为“气机痞塞不通”[1]，一味梳理肝气而忽视肺在调畅气机方面的作用，自然无法收到理想疗效；肝肺共主气血条畅，肝藏血调节全身血液，肺主气治节周身之气。明·龚廷贤《寿世保元》曰：“血气者，乃人身之本乎。[6]”肝肺二脏一升一降，一主血一主气，共保一身气血调畅。气为血帅，若病人肺气素虚或肺气郁闭，气滞则血滞。肝藏血，血滞不行则肝郁不畅，疏泄失司则见胸闷咳喘、急躁压抑，此时补肺调肺尤为重要；肝肺同主通调水道，肺为水之上源，通过肺气宣发肃降敷布津液，使上焦水液下输；肝主疏泄，通利三焦则水道通畅，肺气瘀滞之人，津液疏布不能亦影响肝脏疏泄，则出现水肿、便秘、腹胀等不适；五行中，生理情况下肺金克肝木，防止刚脏肝木过于横逆，肝木又能生火，火能克金，又使肺金不致过旺导致收敛肃降不及。正如《素问·宝命全形论篇》中云：“木得金而伐，金得火而缺。”若肝气郁结，化火灼金，木扣金鸣，致咳嗽胸痛，可通过疏肝泻火恢复肺金功能，但若肺气阴本虚，肺失清肃，下降不及，影响及肝，使肝失条达、疏泄不利，致金虚木侮，则需从肺治，方可效如桴鼓；肝肺两脏经络相连，如十二经脉循环往复，如环无端，经气流注之始为肺经，经气流注之终为肝经，气血最后由足厥阴肝经复入肺经，两经直接相连，且肝脉其支者复从肝别贯膈，上注肺。肺经与肝经的首尾相连证明，通过调达肺气从而调达肝气的可行性，即开畅肺气能疏肝。

2 从肺的生理功能论郁证的病机

《释名》记载：“肺，勃也，言其气勃郁也。[7]”勃，意为蓬勃，郁，意为茂盛。肺主呼吸，肺中之气充盈则为茂盛蓬勃之象[8]；若肺中之气一味地充盈，不能向外宣发肃降会导致肺气郁滞。而郁证的病机即是气机郁滞，从古文字上看肺与气机直接相关，郁证治肺是可行的[9]。

2.1 肺主气机宣降，肺郁则气滞血瘀津停

《医学实在易》言:“气通于肺脏,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣。[10]”肺为气之大主，肺气宣发肃降的正常运行是气的生成和气机调畅的根本条件，所以“诸气膹郁，皆属于肺”[11]，即指郁证的形成以肺为中心，患者受不良情绪侵害，肺的宣发肃降功能失常，则出现胸闷气短、咳嗽喘息等肺郁症状。且肺朝百脉，助心行血，若肺气郁则血运不利，日久心血运行不畅，出现心悸胸闷、口唇发绀等症；另外肺主通调水道亦依赖肺气的宣肃，推动全身水液的输布与排泄。当肺气郁闭之时，通调水道功能下降，水液聚为痰饮水湿停聚于肺，出现胸膺满闷、咳嗽吐痰、咽喉壅塞之症。

肺气郁闭除影响本脏及所主经络外，亦影响与之相表里的大肠。肺气肃降有利于大肠传导，排泄糟粕，若肺气壅塞、失于肃降则引起腑气的不通，肠燥便秘[12]。肺气闭郁亦影响其所主经脉，肺经循行部位会出现异常感觉。如肺经循行所过之掌心、肘臂内侧，气化所及之肩背部常会出现疼痛、寒热等异常感觉。

2.2 肺在志为悲，精神刺激诱发肺气郁闭

肺气虚弱之人易受不良情绪的侵扰。如《千金要方》中记载:“肺气不足，惕然自惊，或笑或歌或怒无常”[13]，临床多表现为多疑易惊、悲忧易哭的心境障碍，及由于气虚推动无力，气机升降失常，清气下陷引发的头目晕眩、胸闷气短、语声低微、倦怠懒言等躯体症状。肺气不虚之人，过度的不良情绪刺激亦可导致肺气郁闭、气机升降失常。《黄帝内经》云 :“有所惊恐,喘出于肺。”《素问·举痛论》云:“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”李梴在《医学入门·杂病提纲》记述：“忧伤肺，其气聚，过则喘促。[14]”沈郎仲《病机汇论》云:“若暴怒所加，上焦郁闭，则呼吸奔破而为喘”，由上可知，惊恐、忧思、暴怒等情志刺激均可直接犯肺，引起肺气郁闭。胸为清旷之区，情志郁结、气机壅塞于胸阳，则致胸闷胸痛、喘息咳嗽、悲忧恼怒等症[15]。如《医述·郁》云:“肺气闭郁, 胸满仰息,非利肺气不足以疏通之。”且肺藏魄，肺气机调畅则魄神有所藏而安，人感觉灵敏，耳聪目明，动作正确协调；强烈的精神刺激导致肺郁魄病，患者出现记忆力下降、夜眠轻浅、坐立不安、感觉过敏、强迫观念等精神症状。

2.3 肺喜润恶燥，郁火灼肺则肺阴耗伤

当肺气郁闭日久，气火痰瘀相互搏结，深入肺经血分，煎灼肺阴，出现肺阴被耗、肺失滋润、肺络受损的表现，阴液亏损则虚火上炎，出现干咳、咳声短促，咯少量黏痰，或痰中带有血丝，胸部隐隐闷痛，肺不布津则皮肤干燥,毛发干枯，患者面色憔悴，口干咽燥，精神萎靡，午后自觉手足心热等症。五行中金为水之母，肺阴不足易累及肾阴，终致肺肾阴亏出现骨蒸潮热、盗汗、腰膝痠软、形体消瘦等症。

3 分期遣方用药，从肺论治郁证

由上可知，凡郁病必先气病，肺作为气之大主，其生理病理等特点决定了治郁先理肺，肺气畅达，一身气机畅达则郁结可解可散。遂郁证的治疗原则为理肺开郁，调畅气机，恰情易性。张景岳直言：“自古言郁者, 但知解郁顺气, 通作实邪论治, 不无失矣。[16]”导师在治疗此病时，既重视郁证病人肺气郁闭的病机特点，更结合患者体质特征，根据虚实寒热及病情所处阶段辨证论治。若肺气素虚，气机升降失常，常选用补肺汤加减；若肺气闭郁日久，痰气阻遏，气郁化火，瘀热内生者常以上焦宣痹汤合麻黄连翘赤小豆汤加减；若瘀热日久，化火灼伤肺阴，肺阴耗伤者，治以百合固金汤加减。

3.1 肺气素虚、气失宣降的治疗

肺气素虚、气机宣降失常之人，王兴臣常选用补肺汤加减治疗该病。气虚无力推动气血运行，从而造成气机郁滞，气机升降失常，此时若用疏肝理气等香燥之药，则反伤清和之气，无所生矣，遂专补肺气，恢复气机正常运行，郁证自解。补肺汤出自《永类钤方》，具有补肺益气、止咳平喘功效，全方由人参、黄芪、北五味、紫菀各七分半，桑白皮、熟地黄各一钱半组成。方中君药人参、黄芪益气补肺，李中梓《雷公炮制药性解》云：人参“盖人生以气为枢，而肺主气……参能补气，故宜入肺，肺得其补，则治节咸宜，气行而血因以活矣”[17]；臣药熟地滋肾填精，益阴化痰，五味子收敛肺气，滋肾益阴。《医方集解》云：“用熟地者，肾为肺子，子虚必盗母气以自养，故用肾药先滋其水，且熟地亦化痰之妙品也”[18]；紫菀滋阴润肺，止咳化痰，祛痰而不伤正；桑白皮除常用的甘寒泻肺功效外，《本经》云其：“主伤中，五劳六极，羸瘦，崩中脉绝，补虚益气”。观其主治，举天下之虚证几尽囊括，王兴臣认为桑白皮尤善疗因悲伤恼怒、气机郁遏导致的气郁化热，肺气耗伤而见周身乏力、形体虚羸等症。另王兴臣常在补肺汤基础上加入巴戟天、冬瓜子用于改善心境的药物。《本经》谓巴戟天“补中，增志益气”，《本草新编》谓其为“补药之翘楚”，通过补肾强志以增强患者的自信心；《名医别录》谓冬瓜子可“除烦闷不乐”，二药相配可有效改善患者的压抑心境[19]。

3.2 肺气郁闭、瘀热阻滞的治疗

肺气郁闭、瘀热阻滞者，选用上焦宣痹汤合麻黄连翘赤小豆汤加减，宣发肺气，清热祛瘀。

上焦宣痹汤出自《温病条辨·上焦篇》湿温第46条。上焦宣痹汤组成: 枇杷叶、郁金、射干、白通草、香豆豉。原书载其主治为“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之”[20]，全方以轻宣肺痹为主 。枇杷叶味苦性平、质轻，入肺胃二经，善降肺胃之气而止咳；郁金可行气解郁，既入气分又入血分，古人用之治郁遏不散[21]，效如其名；淡豆豉善除胸中烦闷，《本经疏证》记载“豆豉……轻而上行，善发上焦之蕴结”[22]；射干味苦性平，《本经》言其主“咳逆上气，喉痹咽痛……散结气”，王兴臣常用此药于思虑过度、气郁日久、血分瘀滞的患者；白通草《本经》谓其可 “通利九窍，血脉，关节”，尤善通利小便，引上焦之火下行，且肺为水之上源，与膀胱相别通，通草在此有利下窍以启上闭之功，与射干共为佐使。全方轻宣肺痹、行气解郁、止咳降逆，适用于情志怫郁初期，及肺气郁闭较轻、病机单纯，还未出现气郁化火、痰瘀阻滞之象者。

情志怫郁日久则气郁化火，郁热灼津、津亏血停久则成瘀。瘀热搏结之时加用麻黄连翘赤小豆汤，该方出自《伤寒论》第262条:“伤寒瘀热在里, 身必黄, 麻黄连翘赤小豆汤主之。”全方为“麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、生梓白皮(现用桑白皮代之)、生姜、大枣、甘草”。原方为张仲景治疗黄疸所设，“瘀热在里”点明了黄疸发生的病因病机，遂本方为清热祛瘀之佳方。观此方药物组成，除赤小豆及大枣、甘草外，其余药物俱主入肺经。麻黄性温味辛，《本经》言其：“去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”，邹澍亦谓其“气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精血津液流通，在表则使骨节肌肉毛窍不闭……下则癥坚积聚悉破也”，其主入肺经，性散善走，为治疗肺气郁闭之要药；连翘味苦性平，善散结滞，张锡纯言此药：“具升浮宣散之力,流通气血,治十二经血凝气聚”，无结不散，无滞不破，主入肺经，与麻黄相配宣肺开郁之力益彰；杏仁味苦性温，主入肺与大肠二经，与麻黄两药相伍，一升一降，复气机周转之常；桑白皮气寒清热，主入肺经，其功效在此不赘述；赤小豆味酸性平，其色红赤，可深入血分，搜剔痈脓败血，又可通利小便，启下窍以开上闭，因此证已涉血分瘀滞，故用色赤入血之赤小豆排痈脓、利小便；生姜、大枣、甘草护胃安中，调和气血，诸药合用共奏畅达气机、破瘀开滞之功，恰合肺气郁闭、瘀热互结之病机；大便秘结甚者可加瓜蒌、紫苏子理肺解郁清热，润肠通便；气滞血瘀甚、肺经循行之处疼痛明显者可加桃仁、红花清胸中血瘀，理气止痛；肺郁化热、皮肤出现丘疹、脓疱者[23]可加黄芩、牛蒡子清肺消痈，解毒散结[24]，两方合用可宣肺理气、清热祛瘀，虽古籍无该方郁证治验经验可鉴 , 但两方合用宣达华盖、启越玄府之力佳。郁闭之气火借此宣散, 胸隔顿觉清快, 咽喉亦感舒适，神情随之明朗愉悦，郁证自除。

3.3 气郁日久、肺气阴耗伤的治疗

郁证日久不解，瘀热搏结，煎熬阴津，导致肺气耗伤，肺阴失养，甚则母病及子累及肾阴，终致肺肾阴亏。此阶段常选用百合固金汤，该方出自《慎斋遗书》卷七[25]，原书记载该方用于“手太阴肺病，因悲哀伤肺，背心、前胸、肺募间热，咳嗽咽痛，咯血……至胸前如火烙”，主治肺肾阴虚、虚火上炎之证，全方养阴润肺、益肾降火。方中百合色白入肺，润肺宁心，定惊益志；熟地、生地色黑入肾，能滋肾壮水，养阴生津，还可补血止血，三药相伍为润肺滋肾、金水并补的常用组合，共为君药；麦冬甘寒，润肺养阴，清心除烦，润肠通便；玄参咸寒，气清入肺，清上焦虚火，体重浊入肾，滋少阴之火，二者共为臣药。当归治咳逆上气，伍白芍以养血和血；贝母可清金泻热、消郁破凝共为佐药；桔梗善治“惊恐、悸气”，又可宣肺利咽，诸药相伍使肺肾得养，阴液充足，虚火自清，痰咳得止。

4 典型病案

患者曹某，女，46 岁，2018年12月10日首诊：临床以胸膺满闷、善太息、咽中炙脔、肩臂内侧疼痛为主要表现，察之表情烦躁，焦虑不安，纳少，眠一般，便秘，舌红苔薄黄，舌体右侧稍隆起，脉沉弦，右寸部有一鼓包。观其病例，多家中医门诊均给予疏肝解郁之剂，反复治疗3个月效差。王兴臣认为该患者气机郁滞无疑，疏肝不应，当从肺论治。遂予以上焦宣痹汤和麻黄连翘赤小豆汤主之。药物组成：枇杷叶30 g，郁金12 g，射干12 g，白通草12，香豆豉10 g，麻黄6 g，连翘9 g，杏仁9 g，赤小豆30 g，桑白皮10 g，瓜蒌15 g,生姜6 g，甘草6 g，大枣5枚，每日1剂共7剂。二诊：患者自述服药3 d后胸闷减轻，叹气明显减少，睡眠时长增加，大便每日一行，7剂服尽喉中异物感明显减轻，痰可咯出，肩臂内侧疼痛感明显减轻，脉管紧张度减。二诊将原方加用安神之品，夜交藤10 g、合欢花15 g，继续服用10剂。三诊：患者情绪向好，焦虑感自觉减轻，胸闷解除，咽中清爽，大便可，夜寐安，右寸脉鼓包已不明显。拟二诊方药继服7剂。

按：患者为中年女性，舌体右侧隆起，因舌体右侧属肺，此为肺气肃降不及在舌象上的特异性表现。六部脉皆沉弦，脉管紧张度较高，给人压抑、无奈的感觉，右脉寸部可触及一隆起的小包，此为肺气郁遏、压抑日久所致。患者平素无吸烟饮酒、嗜食辛辣等不良生活习惯，性格内向寡言，遇事易焦虑紧张，工作中不良人际关系带来的压力难以纾解，情郁于中，长期不得缓解，则气机为之郁遏。肺为气之大主，诸气膹郁皆属于肺，则见肺气郁滞、胸膺满闷；咽喉为气机升降出入之处，最能反映人体之气机状态。《黄帝内经》云：“形苦志苦，病生于咽嗌”，故患者见咽喉部阻塞感。故本病当从肺论治，宣发肺气，清热祛瘀。治疗以上焦宣痹汤合麻黄连翘赤小豆汤加减，枇杷叶、杏仁、桑白皮开宣肺气，恢复其调畅气机之能，麻黄、射干、郁金“破癥坚积聚”，将患者心中压抑之事、难言之语借麻黄等宣散透达之力一汗而解；瓜蒌利气宽胸，润肠通便，改善患者因肺气郁滞导致大肠传导失司、大便干结难解之症；夜交藤、合欢花宁心安神，助眠镇惊，诸药合用共奏宣发肺气、清热祛瘀、宽胸利咽之功，故用之速效。