张立平，于智敏

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

辨证论治的“辨”“论”实质是临床思维能力的运用。八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证及脏腑经络辨证等辨证方法，尽管有着各自的特征，但却“分殊而一本”，有着统一固定的辨证思维要素，即“明证(现象)-见证(征象)-对证”(意象)。此即陶节庵《伤寒六书·伤寒琐言卷之一·伤寒言证不言病》所谓：“‘证’之一字，有明证、见证、对证之义存焉。[1]”

“证”在现象层面的一种可资察验的“象”，以“病机”动于内为本，故辨证的本质在于“辨证识机”，论治的关键在于“谨守病机”，目的则在于随机应变、随证治之。

1 明证：察其外候，抓取主症，要在“知机”

明证是采集症状体征、抓取主症的过程。明证发生在现象层面，基于诊察者的观察、感知及诊察对象的主诉，是整个辨证过程的基础环节。

人体发生疾病多会有象可察、有形可征，即症状和体征。中医四诊的首要任务就是将取采集出来，无论是真“象”还是假“象”，然后就是抓取主症的过程。主症是指疾病最为典型的症状表现。病证典型者、单纯者、脉证相符者易识不用辨，靠直观、经验即可完成。抓取主症对证治疗是辨证论治的基础。但不典型者还需要更多的“证据”。主症是辨证的纲领，但孤证不立，只有以主症为中心建立起相关联的“证候链”，才能成为辨证的依据。而“病机”正是串起证候的无形链条。病机是导致疾病发生的内在、根本原因，所谓“动必有机”[2]，所以采集症状、收集证据不是盲目的，而是以病机串联的“关系”与“关联性”为方向。……