邓 春 段晓娟 王欢黎 戴平华 陈文慧

云南中医药大学，云南 昆明 650500

随着现代社会的不断发展，人们生活方式的改变及社会压力的增加，高血压的发病率逐年增加，失眠也成为了社会大多数人的常见病症之一。徐维芳等[1]调查发现925例心血管疾病的患者中高血压患者约一半以上出现失眠。阮娟娟[2]调查表明193例高血压患者失眠发生率约73.5%。

高血压会引起人们睡眠质量下降及时间缩短，而失眠是高血压的危险因素之一，它会导致高血压患者血压波动，血压控制不佳从而加重高血压病情及进展[3]。高血压伴失眠西医采用降压与安眠常规治疗起效快、效果显著,但不良反应不可忽视，尤其安眠药存在一定副作用，易产生依赖性，而中医药结合临床，辨证施方，副作用小，在辅助降压及改善睡眠等方面可能具有更大的优势[4]。导师陈文慧教授系云南省名中医，长期从事临床工作，具有丰富的经验，她认为高血压伴失眠患者病因病机多与肝脏有关，临床上从肝论治，取得了很好的临床疗效，本文将导师陈文慧教授从肝论治高血压伴失眠的经验介绍如下。

1 病因病机

高血压在中医学中没有对应的病名，根据其临床症状归属于“眩晕”“头痛”范畴。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”指出眩晕属肝所主。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”叶天士云:“所患眩晕者,乃肝胆之风阳上冒耳。”均说明了眩晕与肝脏密切相关。失眠归属于中医学中“不寐”范畴，《素问·灵兰秘典论》论述：“肝者，将军之官……或情志不畅则肝气郁结，气枢不转欲伸则内扰神魂而致不寐。”许叔微在《普济本事方》中道:“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”均说明了不寐与肝脏密切相关。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，具有疏泄及藏血两大生理功能，可调畅全身气机从而调畅全身津血分布、情志活动、精神活动等，从而维持全身脏腑的正常功能。

陈文慧教授认为随着工作与生活压力的增大，高血压伴失眠患者中情志因素占主要地位，而情志因素最易损伤人体肝脏。长期情绪焦虑、精神紧张易损伤肝脏，肝脏疏泄功能失常则肝郁气滞，久之郁而化热暗耗阴液，阴不制阳，肝阳上亢则眩晕、头痛；肝阳亢盛易上扰心神，心神不安则致不寐。木郁壅盛易克脾土，脾失健运易聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升，挟风上扰清空则眩晕、头痛，痰湿阻胃胃气失和则卧不安，加之脾胃健运失常气血生化乏源，脑窍及心神失养则出现眩晕、头痛、不寐。高血压病患者多为中老年，脏腑亏虚，加之久病则易耗伤肝肾之阴，肝肾亏虚，水不涵木则易肝阳上亢，肾虚则髓海不足脑窍失养，加之久病易致瘀血，则导致眩晕、头痛，肾精亏虚，水火不济，则心火亢肾，心神不安则致不寐。

2 辨证论治

陈文慧教授认为本病多为虚实夹杂。本虚多见肝脾肾脏腑亏虚，标实多见风、火、痰湿、瘀血等病理产物的夹杂，结合临床，将其分为肝阳上亢、肝郁脾虚、肝肾阴虚三种证型。

2.1 肝阳上亢型 临床上常见症状有头目胀痛、眩晕耳鸣、失眠多梦、胁肋胀痛、口干口苦、平素性情急躁易怒，舌质偏红少津，苔薄白，脉弦或弦细数。治以平肝潜阳安神为主，兼补益肝肾，用天麻钩藤饮为基础方进行加减，药用以天麻、钩藤、杜仲、柴胡、桑寄生、炒黄芩、合欢皮、茯神、首乌藤为主。肝阳上亢型易化火、生风，常加菊花、薄荷、桑叶清肝泻火，加灯心草、川黄连清心降火，加生地、牡蛎、玄参滋阴熄风。

2.2 肝郁脾虚型 临床上常见症状有眩晕、头痛、失眠、肢体倦怠乏力、胁肋闷痛、纳食差、腹胀、便溏、平素情志抑郁善太息等，舌淡，苔薄白腻，脉弦或缓。治以疏肝解郁、健脾燥湿，常用柴芍六君汤为基础方进行临证加减，药用以炒柴胡、赤芍、白芍、茯苓、炒白术、淮山药、党参、合欢皮、首乌藤为主。肝郁脾虚型常兼痰湿的生成，加莲子、石菖蒲、薏苡仁健脾祛湿，加陈皮、法半夏祛湿化痰，加木香、炒鸡内、砂仁金理气健脾，使脾气健运而减少痰湿的生成。

2.3 肝肾阴虚型 临床上常见症状有眩晕、失眠梦多、健忘耳鸣、腰膝酸软、口干、眼干、五心烦热等，舌质偏红少苔，脉细数或沉细。治以补益肝肾、清热养阴，常用六味地黄汤为基础方进行临证加减，药用以地黄、丹皮、山萸肉、淮山药、茯苓、旱莲草、女贞子、茯神、合欢皮、首乌藤为主。肝肾阴虚型患者多见中老年人且病程较长者，常有血瘀的产生，选用莪术、焦山楂、丹参活血化瘀。

3 验案举隅

初诊：2020年10月6日。患者，杨某，女，53岁，以“反复头晕8年，伴眠差5年”前来就诊。现病史：患者诉8年前因头晕头痛在医院就诊诊断为：高血压2级(高危)，服用“苯磺酸氨氯地平片1片，每天1次”控制血压。平素眩晕时有发作。现症见:头晕，偶有头部隐痛不适，失眠，入睡困难，夜寐2～3 小时，现需服用“艾司唑仑片1颗，睡前服用1次，”助眠,觉口、眼干涩，近期血压波动不稳定，波动范围在142～118/98～78 mmHg，纳食可，大便干结难解，小便正常，舌红苔薄黄，脉细数。查：血压142/93 mmHg，心率79次/分，律齐。西医诊断：高血压2级(高危)、失眠。中医诊断：眩晕、不寐(肝肾阴虚型)。治法：补益肝肾，养阴清热安神。处方：熟地黄15 g，丹皮10 g，山萸肉10 g，淮山药30 g，茯苓15 g，钩藤15 g，旱莲草15 g，合欢皮15 g，枸杞10 g，首乌藤30 g，龙骨15 g，炙甘草10 g，女贞子15 g，牡蛎15 g，珍珠母15 g，乌梅6 g，黄连6 g(3剂)。用法用量：配方颗粒，用温开水冲服，统一由江阴天江药业制备，每剂制备6袋，饭后半小时服用，每剂两天，每次1袋，3次/日。医嘱：忌食辛辣香燥、酸冷、油腻食品；保持心情愉悦；规律服用降压药；不适随诊。

二诊：2020年10月13日。患者诉头晕较前好转，已无头痛，睡眠较前改善，但有时仍需服用安眠药，夜寐4～5小时，但睡后易醒且多梦，口眼干涩明显好转，大便质偏干难解。舌红苔薄白，脉沉细。查：血压130/85mmHg，心率68次/分，律齐。处方:上方将熟地黄改为生地黄，减去钩藤、黄芪，加麦冬15 g，菟丝子15 g，茯神30 g，青蒿15 g，炒枳实15 g，酒大黄10 g，陈皮10 g(7剂)。

三诊：2020年10月27日。患者诉现已无头晕头痛，睡眠较前明显改善，现已不需服用安眠药，夜寐6小时左右，偶有眼睛干涩，大便成形。舌淡红苔薄白，脉沉细。查：血压122/77 mmHg，心率65次/分，律齐。处方:二诊时方减酒大黄，继予7剂服用，巩固疗效。

按语：本病例患者以反复头晕、眠差为主诉前来就诊，属中医学“眩晕”“不寐”范畴，辨证为肝肾阴虚型。患者高血压病史8年，睡眠欠佳5年，病程较久，日久耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢而出现头晕、头痛不适，肝肾阴虚，虚热上扰则眠差多梦。治以补肝益肾、养阴清热安神，予六味地黄汤加减，首诊时加女贞子、旱莲草补肝益肾；龙骨、珍珠母、牡蛎平肝潜阳安神；首乌藤、合欢皮滋阴养心安神。二诊时患者头晕情况好转，睡眠改善，但大便干结难解，故将熟地黄改为生地黄增强滋阴润燥之功，减去钩藤、黄芪，加菟丝子补肾益精，加茯神增强养心安神之力，加青蒿养阴清热，恐滋补药过于滋腻碍气，加炒枳实、陈皮理气健脾，患者大便干结难解加酒大黄泄热通便。三诊时患者已无头晕头痛，睡眠较前明显改善，已不需服用安眠药助眠，大便正常，所以上方减酒大黄，继予7剂巩固治疗，疗效较佳。

4 总结

高血压伴失眠患者越来越多，两者之间关系密切，高血压会引起睡眠时间及质量的下降，失眠会导致血压控制不佳。陈文慧教授认为高血压与失眠两者的病因病机与肝脏密切相关，临床上她主张从肝论治高血压伴失眠，主张患者在常规服用降压药的基础上联合中药治疗，这样不仅可改善患者失眠情况，还可协助降压。治疗上陈文慧教授以调理肝脏为主外，还强调兼顾肾、脾、心等脏腑的治疗；且重视病程进展中病理产物的治疗，如痰湿及瘀血的消除，平衡好“治本”与“治标”的关系；同时陈文慧教授还重视患者情志的调摄，嘱患者日常生活中要如进行适度锻炼、参加一些文体活动、遇事多与亲戚朋友沟通等，从而促进病情的恢复。