魏泾纹

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

不寐，现又称失眠，临床上主要以难以入睡，或眠而复醒，或寐而不酣，或彻夜不眠等为表现。不寐的原因有很多，从古至今，许多医家多从情志失调、心虚胆怯、阴虚火旺、痰湿壅遏、饮食积滞等角度施以方药。在众多医家中，张景岳独出心裁，以有邪无邪作为不寐的辨证纲领，化繁为简，为后世医家治疗不寐提供了新的思路，但限于种种原因，张景岳的理论也有其局限。

1 张景岳对不寐的认识

张景岳对“不寐”的认识主要集中在《景岳全书》、《类经》两书中，以《景岳全书》为主。其中，张景岳的“邪正”思想在《类经》中已可管窥一二，在《类经·不卧多卧》篇中，他提到：“凡不寐之证，有邪实者属外因，有营虚者多属内因”。这一思想在《景岳全书》中得到了充分地论述与运用，他在该书中强调，不寐虽然病因病机各异，然而总体而言可用“邪正”二字概括，有邪者多属实，无邪者多属虚[1]，因此，在不寐的治疗上，他主要遵从补虚、驱邪两大方针。

1.1 无邪而不寐者，审其虚而补之 在《景岳全书·不寐》篇中，张景岳认为，在没有邪气的侵扰下，不寐的原因是营气不足。他认为，营主血，心藏神，营气不足则血虚，血虚则心失其养，故神魂不安以致不寐。诊疗上，他以脏腑辨证为主，审其虚之所在而施治。

在具体论治里，张景岳认为无邪而不寐的主要病因是思虑劳倦过度，因心主神、脾主思，且心和脾与气血的流转和生成有直接联系，故其将病位主要定位于心脾二脏。具体病机上，张景岳多考虑心气虚，或心血过耗、心脾两伤、气虚精陷等。治疗上，张景岳重在养营养气，视具体病机，或兼滋阴清热，或兼补益中气，所用方药多以养心汤、寿脾煎、天王补心丹、补中益气汤为主。

若涉及他脏，如肝脾虚损、精血不足，或五脏气血亏虚等，张景岳在《景岳全书·新方八阵》中自创三阴煎、五福饮、七褔饮等方剂，旨在益各脏之气血，积精全神，故神安而人自寐。

1.2 有邪而不寐者，随其实而去之 引起不寐的实邪，主要被张景岳分为风寒、火热、痰饮、饮食、水湿、气逆、阴寒七类。《景岳全书·不寐》篇里谈到：“有邪而不寐者，去其邪而神自安”，故治疗上以驱邪为主。如诸风寒者，以柴胡饮及麻黄、桂枝、紫苏、干葛等散之；火热者，竹叶石膏汤及黄芩、黄连、栀子、黄柏等凉之；痰饮者，温胆汤、导痰汤、六安煎之类化之；水湿者，五苓散、五皮散之类分利之；食饮者，大和中饮、平胃散之属消之；气逆者，四磨饮、排气饮之属行之；阴寒者，理阴煎、理中汤辈温之。诸如此类，皆以去邪为要，邪去则神安，乃能卧。

1.3 大虚兼小邪者，补虚为其本 除了单纯的正虚和实邪致病外，张景岳在《景岳全书·不寐》篇中还考虑到，当患者处于因思虑劳倦过极而致血液妄耗，或素来体弱，或大病后、产后等状态时，虽然兼有微痰微火等实邪，仍当固本为要，法当培养气血，待血气来复则诸症自去。

2 张景岳“邪正”理论在不寐中的局限

尽管不寐的病因病机被张景岳用“邪正”二字做了归纳，但笔者认为，张景岳的理论尚有不完善之处。首先，在《景岳全书》“无邪而不寐”的论述中，张景岳主要将病位定在心、脾，对肝、肾病变所致不寐缺乏足够认识。其次，在上书“有邪而不寐”的论述中，张景岳列举的邪气颇多，却缺少瘀血一类。另外，纵观张景岳对不寐的认知，其仅将不寐的病因病机局限在营气不足与邪气侵扰两个角度，却对机体本身寤寐机制失调致病描述了了。以上几点便是张景岳“邪正”理论在不寐中的局限。

2.1 肾水不足而致心烦不得卧 张景岳在《景岳全书》中提到，肾精不足可致不寐，但他仅从恐畏伤肾一个角度简要说明了肾亏致病的机理；另外，他治疗不寐的方药，如三阴煎、五福饮、七褔饮等，多以补益心、脾、肝虚损为主，并未看到直接针对肾精亏耗的相关方药。其为张景岳的局限之一。

实际上，从古至今，情志内伤并不是导致肾精亏耗的唯一原因，专门针对肾精亏虚的方药也有被医家发掘。《素问·上古天真论》云“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾藏五脏六腑之精，内寓元阴元阳，除了张景岳所说的情志内伤可致精亏外，若其人素体亏损，或房劳不节，或过食辛热，或外感温热，皆可导致精伤气耗。肾水不足，从而火亢于上，水火未济，阴虚不受阳纳，从而心中烦而不得卧。临床上主要以不寐伴见口干乏津、脉细数、舌红绛、梦遗、健忘等为具体表现。针对此病机的方药为黄连阿胶汤，意在育阴清热，交通心肾。其中，黄芩、黄连直折心火、内坚真阴，阿胶、白芍育阴和阳，佐以鸡子黄补血滋肾。除黄连阿胶汤外，也可根据具体情况考虑交泰丸、知柏地黄丸等方药。

2.2 将军之官谋虑太过而致不寐 张景岳在《景岳全书》里提到了思虑致病，并且将思虑太过作为不寐的主要原因之一。然而，张景岳将其重心放于心、脾，却忽视了肝作为“将军之官”，也与思考谋虑有着一定联系。这一点上，无论是古代医学经典，还是后世医家，他们从理论到治法方药上均对肝与不寐的关系有着深刻的认识。

《素问·灵兰秘典论》中记载“肝者，将军之官，谋虑出焉”，《素问·举痛论》记载“思则气结”。肝属风木、主疏泄，性动而急，因此，谋虑太过、思虑不已会导致肝郁气结，气机无以正常运转，气滞血停，血无以布，阳无所依，故不得眠[2]。此外，思虑日久可耗伤精血，人卧血本应归于肝，精血耗损，肝藏血功能不能正常运行，魂无所依，故见不寐。临床上常见不寐多梦，伴有易怒、头晕、耳鸣、口苦等。治疗上，《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，因而在具体用药上，后世医家针对肝采取疏养并施、体用兼顾的治则，在《素问》的理论基础上运用丹栀逍遥散加香附、白蒺藜、沙苑子疏肝理气，清除郁热[3]。

2.3 瘀血致不寐 在张景岳之前，已经有医家提出了不寐与瘀血有关的理论和方药，张景岳在《景岳全书·血证篇》中指出了瘀血的治法：“血有蓄而结者，宜破之逐之，血有涩者宜利之，血有虚而滞者宜补之活之。”但张景岳却并未将瘀血归纳在造成不寐的邪气里，此为张景岳的又一局限。

在长期顽固性不寐中，瘀血既是病因也是病理产物，其客于脉中，阻滞气机，令血脉不通，新血不生；由于气血运行不畅，久而久之又会形成新的瘀血，营卫气血不能正常运行，故导致不寐[4]，临床上表现为难以入眠，或是睡意了了，伴见心烦，记忆力减退，舌质偏暗、有瘀点等。其治宜活血化瘀，后世医家多采用血府逐瘀汤一类，令血脉和利，气血运行通畅，神有所归，睡眠乃至。

2.4 自身寤寐机制失调而不得卧 《黄帝内经》认为，人体正常的睡眠建立在机体本身的寤寐调节机制上，即卫气的正常运行[5]。《灵枢·口问》载：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴……阳气尽，阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”人体不寐的原因是卫气在夜间不得入于阴，以致阳气盛，阴气虚，故引发不寐。因此，根据《黄帝内经》所给的方案，治疗不寐法当调节阴阳，所用方剂为半夏汤，方用半夏五合，秫米一升，煎用长流水，炊用苇薪。

张景岳在解读《黄帝内经》时，虽然也认可卫气运行失常可致不寐，但在诊治不寐上，他仍以“邪正”理论为主导，在《类经》中，他认为“邪气感人，令人寐无从生……半夏汤一法，盖专为去邪者设耳”，这使其局限了半夏的作用。根据《景岳全书·本草正》的描述，张景岳仅认为半夏可燥湿降痰、止咳消痞、滑润通便，可实际上，清代张锡纯分析本方时认为：半夏并非用来利痰，而是起到交通阴阳，和其表里的作用，人体因机体阴阳失和导致不寐，正需要生长于夏半由阳转阴之时的半夏来调和。

后人有用小柴胡汤治疗不寐者，其原理也大多来源于半夏汤。该类患者多因少阳枢机不利，气机升降失调，卫气不能出阳入阴而致不寐[6]，小柴胡汤与半夏汤类似，是调和阴阳、沟通表里之祖方，运用小柴胡汤沟通表里，则阴阳自和，其卧立至。

反观张景岳，他在其“邪正”理论的框架的限制下，过分强调驱邪，却忽视了《黄帝内经》治疗不寐的重点并非在于驱邪，而在于调和机体自身阴阳。这也是张景岳的局限之一，让他既局限了半夏的功效，也没体悟出调和机体阴阳而治不寐的治法。

3 结语

张景岳化繁为简，将不寐的病因病机以“邪正”二字归纳，无邪而不寐者多补其营血，兼补心脾；有邪而不寐者祛其邪气；在补虚祛邪的同时，张景岳也注意到了标本缓急，若逢气血大耗和病后产后等，法当培养气血，固本为要。但是，张景岳也有其局限，对于肝肾有病、瘀血所致不寐缺乏认识，对治疗不寐时调和阴阳的大法认知不足。在后世的临床上，可借鉴张景岳的“邪正”思想，但也须熟读经典，兼收百家，学以致用。