甘珊珊 袁 娇 王 萍

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院妇产科，湖南 长沙 410007

围绝经期[1]是指女性从生殖年龄到没有生殖能力的年龄阶段，我国女性围绝经期年龄一般为45～55 岁，现有提早或延迟的趋势，年龄可在40～60岁[2-3]。随着医疗卫生水平的不断提高，人类寿命不断的延长，处于围绝经期的女性人数增加，据WHO的调查显示，80%及以上妇女存在围绝经期综合征[4]，严重影响该时期女性身心健康及其生活质量。围绝经期综合征症状容易反复并持续时间长，远期可能并发骨质疏松、心血管疾病等疾病。西医治疗围绝经期综合征主要采用激素治疗，研究表明[5-6]激素治疗可有效缓解患者临床症状及改善代谢情况。但激素治疗有较多的禁忌症，且长期应用不良反应明显、患者依从性差，临床使用受限。中医学在治疗围绝经期综合征方面，不良反应小，安全性高，临床疗效显著,值得临床加以关注。

1 病因病机

中医古籍中无围绝经期综合征的记载，根据其主要症状和体征，本病可归属于“经断前后诸证”“郁证”“百合病”“脏躁”等。众多医家认为肾虚是本病的根本原因，女子七七之年，肾气由盛转衰，又因受到情志、饮食、房劳多产、环境、生活失调等影响，肾气虚弱，精血不足，阴阳失衡继而出现以肾虚为本、心肝脾脏腑功能紊乱为标的临床症状[7]。王萍教授认为在此病机基础上，肝郁为重要病理环节，肝肾同居下焦，母子相生，动静相宜，共同维护女性的生长发育生殖，故治疗本病补肾同时不可忽视疏肝理气解郁。

《素问·上古天真论》记载:“女子七七，任脉虚，太冲脉少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”阐述了此时期女性的生理特点。女子七七之年，肾气亏虚，天癸渐竭，冲任亏虚，月经将断至绝经，在此时期受身体内环境及外在环境影响，如平素身体阴阳偏盛，情绪抑郁，宿有痼疾，社会、家庭等压力，导致肾阴阳失调，发为此病。肾藏精，为先天之本，五脏阴阳之本，故肾阴阳失调易累及它脏，而它脏病变久而累及肾。在《内经》指导下可知围绝经期综合征患者以肾虚为本,心、肝、脾临床症状为标[8]。流行病学调查、当代医家临证与临床实践发现，肝失疏泄、肝血不充是围绝经期综合征的重要病因病机[9]。肝肾同居下焦，母子相生，动静相宜，共同维护女性的生长发育生殖。肝郁疏泄失常，而“子病而母必有顾复之情”，则肾主封藏失职，肝肾开阖失司，两者共同协调子宫开合，肾精亏虚不能向上滋养肝木，肝郁不舒，则见情绪波动、心烦易怒等；肾开阖失司，肝疏泄失常，气机升降失调，气郁久而化火，肝火上炎，则见易怒、眩晕等。所以临床上围绝经期综合征以肾虚肝郁证最为多见[10]。脾为后天之本，先后天相互资生，脾运化赖于肾气的调节，肾精不足则脾失健运；疾病发展日久，木郁克土，脾失健运，则气血化生不足。

2 临证经验

2.1 情志疏导 王萍教授认为，此时期女性需面对家庭、社会等方面的压力，加之身体内环境激素水平波动，情志不畅，抑郁或气郁久而化火，情绪不定、烦躁。故注重患者情绪疏导，耐心倾听、与患者沟通了解其基本情况，开导、劝解患者，注意调节情绪、增加户外活动、保持适量的运动来放松心情，调节情志。

2.2 用药以补肾疏肝为主 肾藏精，肝藏血，精血相生，肝肾同源。王萍教授认为肾虚肝郁存在于围绝经期综合征发生发展的全过程，所以治疗以补肾疏肝为主。王萍教授自拟更年方为基础方治疗以肾虚肝郁为主症的围绝经期综合征，由枸杞子、山茱萸、菟丝子、石斛、橘叶、郁金、柴胡、佛手、浮小麦、地黄、酸枣仁、柏子仁、甘草组成。枸杞子，归肝、肾经，《本草疏经》言其“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”，滋肾精，补肝血，益精明目；山茱萸性酸涩，微温，平补阴阳之要药，补益肝肾，敛汗固脱；菟丝子平补阴阳，固肾涩精；石斛滋阴养胃，补后天以充养先天，滋肾阴降虚火，又能生津止渴，以上四药物滋养肾精同时又能养肝血。橘叶、郁金、佛手、柴胡疏肝行气解郁，疏肝行气、养血柔肝使肝的疏泄与藏血功能恢复正常。王萍教授临证也常用杜仲、续断、补骨脂、女贞子等补肾填精。“虚者补之”，围绝经期综合征以肾虚为主，其中又有阴阳偏盛，故需辨肾阴虚、肾阳虚、亦或阴阳两虚。偏肾阴虚者症见月经紊乱，头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗出，失眠多梦，舌红，苔少，脉细数等阴虚之症，经断前后，天癸渐竭，精血衰少，临床上常以六味地黄丸加减治以滋肾益阴、育阴潜阳；对于虚火偏盛见五心烦热，口燥咽干等，予以知柏地黄丸加减；偏肾阳虚者症见头晕耳鸣，腹冷腰痛，形寒肢冷，小便频数或清长，月经不调，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细等，常以右归丸加减温肾壮阳、填精养血；肾阴阳具虚者见时畏寒恶风，时潮热盗汗，腰酸乏力，头晕耳鸣，五心烦热等，予以二仙汤加减补肾扶阳、滋肾养血。

2.3 兼以养心安神，益气敛汗 心肾相交，水火互济。肾阴不足不能上济于心，心火亢盛；或肾阳亏虚不能温煦肾阴上济于心，心阳需下降温煦肾，使肾水不寒，故心肾不交证补肾滋阴补血之时兼以养心安神，临床常用远志、酸枣仁、柏子仁、五味子等养心安神除烦。

汗为心之液，心藏神，汗液的生成和排泄受心神的主宰与调节，汗由津液所化，津液是气的载体，气推动和调控津液的输布、排泄，同时气摄津，防止津液流失，气可随津液流失。故临床上王萍教授常用浮小麦固表止汗，浮小麦性甘凉，归心经，《本草纲目》言其可“益气除热，止自汗盗汗，骨蒸虚热,妇人劳热”，固表止汗、益心气、敛心液；黄芪、党参、白术、山药益气健脾固津。

2.4 随症加减 入睡困难或眠浅多梦早醒者、心悸、胸闷等症为心神失养可加龙齿、益智仁、灵芝等养心安神；症见小便频、夜尿频，多为膀胱气化不足，可予以夜交藤、茯苓、泽泻等固摄膀胱、渗湿利尿；若见神疲乏力、少气懒言、肢体麻木气虚之症，可加用补气之品，如黄芪、党参；肾府失养，腰膝酸软，加牛膝、桑寄生益肾壮骨。夜尿多，可加益智仁、金樱子、芡实等温阳固摄。

3 病案举例

伊某，女，51岁，2019年5月7日初诊，潮热汗出、心悸3年，患者诉3年前外院行子宫全切+双侧输卵管切除术后出现潮热、多汗，心悸胸闷，偶发手足心麻木感，曾于当地医院心血管内科、神经内科就诊，完善心电图、心脏彩超、运动平板实验等检查，结果均为阴性，考虑围绝经期综合征，建议妇科就诊。刻诊症见：潮热多汗，心悸胸闷夜间明显，眠差，早醒，醒后难以入睡，眠浅多梦，家庭琐事烦扰，易烦躁，情绪波动大，纳一般，二便正常。舌红，苔白，脉沉弦。诊断：围绝经期综合征。处方：枸杞子10 g，山茱萸10 g，菟丝子10 g，石斛10 g，桑寄生15个，生地黄10 g，夜交藤15 g，柴胡6 g，郁金 10 g，佛手10 g，橘叶10 g，浮小麦30 g，益智仁10 g，酸枣仁10 g，柏子仁10 g，桑枝15 g，络石藤15 g，羌活10 g，秦艽10 g，甘草6 g。14剂，日1剂，早晚温服。

二诊(2019年5月26日)：患者诉服药后无不适，诉服药后潮热出汗症状明显缓解，仍时有心悸胸闷，情绪波动，睡眠稍改善，夜间时有手足心麻木，神疲乏力，少气懒言，二便调。舌淡红，苔白腻，脉沉弦。处方：前方去夜交藤、桑枝，加黄芪15 g，防风10 g，陈皮6 g，灵芝10 g，山药15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，薏苡仁15 g。山药甘平，主入脾经，《景岳全书》言其“健脾补虚，涩精固肾”，补后天以充先天。肾为水脏，肾元亏虚致水浊内停，予以泽泻利湿泻浊，又防补肾之药滋腻恋邪。茯苓淡渗脾湿，助泽泻以泄肾浊，又助山药健运以充养后天之本，黄芪甘温质轻，入脾肺二经，一则补中益气，二则补肺实卫，固表止汗，配合当归养血和营，气虚易滞，配陈皮理气行滞，补气防壅。防风升阳祛风，与黄芪配伍而得相反相成之用，黄芪得防风固表而不留邪，防风得黄芪祛邪而不伤正。继服14剂，日1剂，早晚温服。

三诊(2019年6月20日)：患者诉潮热出汗、手足心麻木症状基本缓解，睡眠改善，情绪可自行调节，现阴道干涩，同房不适，咽干，二便调。舌淡红，苔少，脉细。故在二诊方去酸枣仁、络石藤、羌活、秦艽，浮小麦用量15 g，加用牡丹皮10 g，熟地黄10 g，玄参10 g。继服14剂。3周后电话随访，患者诉诸证消失。

按：患者处于围绝经期，肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故潮热汗出。阴血不足，水亏不能上制心火，心神不宁，则心悸胸闷、眠差多梦等。精血亏虚，气血不能荣养四肢，经络失养，故见手足心麻木。肾阴亏虚，肝肾同源，肝血不足加之受家庭影响，情绪不定，肝郁气滞，见烦躁、情绪波动大。方中以枸杞子、山茱萸、菟丝子、石斛、桑寄生滋补肝肾，益精血；生地黄养阴生津、清热除烦；橘叶、郁金、佛手、柴胡疏肝行气解郁，疏肝行气、养血柔肝使肝的疏泄与藏血功能恢复正常；酸枣仁、益智仁、柏子仁养心安神除烦；夜交藤既可养心安神，又可祛风通络；浮小麦固表止汗、益心气；桑枝、络石藤、秦艽、羌活祛风通络；全方补益肝肾与祛风通络配伍，标本兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。

4 小结

现代社会工作、生活压力较大，越来越多的围绝经期综合征女性出现情志变化，严重者发展为郁抑症、焦虑症，影响其生活、工作等。中医药在治疗围绝经期综合征方面疗效显著，值得进一步研究和推广。