王 颖 杨一民

1.福建中医药大学第二临床医学院，福建 福州 350108；2.厦门市中医院，福建 厦门 361000

三拗汤出自《太平惠民和剂局方》卷二，原名“还魂汤”，是由《伤寒论》中的麻黄汤去桂枝而组成的。卷中认为此方有开宣肺气，平喘降逆之长，由于去掉了具有辛温之性的桂枝，其发汗之力远不及麻黄汤，是治疗咳喘病的经方之一，在临床上的运用十分广泛。

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma,CVA)，又有隐匿性哮喘之称，是哮喘潜在的一种表现形式。作为一种目前在儿科临床上较为常见的呼吸系统疾病，其以慢性咳嗽作为主要的临床症状。而临床特征主要表现为气道的高反应性，且没有显著喘息或者气促等征象[1]。CVA的患病率近几年来在小儿群体中逐年增高。高龙霞等[2]认为CVA与典型哮喘具有相似的发病机制，大都与气道重塑、气道的炎症反应以及高反应性等因素密切相关。目前，儿童CVA在临床上常运用支气管扩张剂，或者白三烯受体拮抗剂，以及吸入糖皮质激素作为主要治疗手段[3]，在常规应用上述药物进行治疗后，虽然在短时间内可以见效，但停药后复发率高[4]。而中医在治疗该病上发挥了特有的显著优势，在辨证论治后，通过驱除外邪、祛除瘀滞，以畅通气道、脉络，进而使肺脏宣发肃降的生理功能恢复正常，从而缓解气道的炎症反应，减弱气道的高反应性，从多环节、多系统入手起到整体调节作用而达到从预防到治愈CVA的目的[5]。故笔者检索了2000年至2021年收录在CNKI、维普网、万方数据知识服务平台三大电子数据库与三拗汤的方论研究、药理作用及近年来在小儿CVA中运用的相关文献，检索词包含：“三拗汤”“儿童”“咳嗽变异性哮喘”“药理作用”“临床观察”等，并对检索到的文献进行整理分析，现综述如下。

1 方论研究

三拗汤原方主治“感冒风邪，鼻塞声重，语音不出；或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气短”，《圣济总录·卷六十五·咳嗽门》云其“治肺感寒邪，暴嗽喘逆”，《丹溪心法·卷二》认为其治“感冒风邪，鼻塞声重，语音不出，咳嗽喘急”，《景岳全书》中述：“风寒袭于皮毛，则热郁于内，肺金不清，而闭塞喉窍，咳嗽甚而声痦者，宜三拗汤之类以散之。”以上所涉及的适应指征有：鼻塞，声重，语音不出，头痛，目眩，四肢拘倦，咳嗽，多痰，胸满，气短，喘急。统计古代文献中收载的三拗汤，以载方所述症状出现的百分率分析，出现20%以上的症状主要有：鼻塞45%，声重30%，咳嗽60%，喘急80%，语音不出20%，多痰25%，气短20%[6]。由此可见，喘急、咳嗽是本方极为有意义的用方指征。方中“甘草(不炙)，麻黄(不去根、节)，杏仁(不去皮、尖)。上等分，咀为粗散。每服五钱，水一盏半，姜五片，同煎至一盏，去滓，通口服，以衣被盖覆睡，取微汗为度”。此方以麻黄为君以散寒宣肺平喘；杏仁为臣以降气化痰；麻黄与杏仁相配，宣中有降，降中有升，使肺气不会宣发、肃降太过[7]；甘草能调和麻杏之宣降，有佐使之功。正如《医方集解》中所云：“麻黄留节，发中有收；杏仁留尖，取其发，连皮，取其涩(则行皮)；甘草生用，补中有发也。”综上，不少记载三拗汤的医学典籍均明确了此方的临床疗效，为现代临床研究及应用三拗汤夯实了理论及实践基础。

2 现代药理作用

三拗汤能够起到显著的镇咳平喘、祛痰、抗炎及抑菌作用[8]，其药物组成包括麻黄、杏仁及甘草。现代药理研究[9-10]已经证明：三拗汤中麻黄的有效成分为麻黄碱，具有松弛支气管平滑肌作用；苦杏仁的有效成分为苦杏仁苷，对呼吸中枢有镇静作用，能够使呼吸运动趋于安静而达镇咳平喘效应；甘草的有效成分为甘草酸，具有促肾上腺皮质激素作用，有抗炎、抗过敏、镇咳祛痰解毒等作用。

目前多数学者认为CVA的发病机制与支气管哮喘类似，其以气道的高敏反应及可逆性气流受限为主要特征，是由多种炎性因子及细胞共同作用所致的慢性气道疾病[11]。赵琰等[12]通过实验研究发现：加味三拗汤能使FEV0.2/FVC显著升高，明显改善卵蛋白致敏哮喘大鼠的肺通气功能。马春华等[13]在实验中发现三拗汤能够显著抑制哮喘小鼠的变应性气道炎症，且通过分析全方得出：生物碱、黄酮、皂苷为本方的主要化学成分，且它们与抑制变应性气道炎症的关系密切。顾莅冰等[14]在研究中发现三拗汤能够使哮喘小鼠血清中的IgE分泌减少，并降低IL-6、IL-5、IL-4的表达水平。贺贤丽等[15]通过研究发现三拗汤加味能够使炎性细胞因子水平降低，抑制炎性反应。章晶晶等[16]通过建立三拗汤干预哮喘模型的研究证实此方能够降低外周血炎性细胞水平及气道阻力。

3 现代临床研究

安鹏[17]选取94例CVA患者，对照组给予常规内科治疗，观察组在此基础上给予三拗汤加减治疗，结果表明观察组治疗总有效率(93.6%)高于对照组(78.7%)，组间差异有统计学意义(P<0.05)。江惟明[18]运用三拗汤加味治疗68例CVA患儿，治疗总有效率高达92.65%。何梅燕等[19]将73例CVA患儿随机分为治疗组(38例)和对照组(35例)，治疗组采用以加味三拗汤为主的方法，并与西药对症治疗组作对照观察,结果发现治疗组的总有效率(92.1%)明显高于对照组(71.4%)，两组疗效差异具有统计学意义(P<0.05)，说明加味三拗汤治疗儿童CVA能明显提高临床疗效。王振兵[20]将120例CVA患儿随机分为治疗组(三拗汤合止嗽散加减治疗)和对照组(单纯西医治疗组)各60例，观察其临床疗效，结果表明治疗组的总有效率高达93.3%，明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。严平[21]将66例CVA患儿作为研究对象，对照组采用孟鲁司特纳咀嚼片治疗，观察组在此基础上联合三拗片治疗，治疗结果表明观察组总有效率(93.94%)高于对照组(54.55%)(P<0.05)，且观察组各项肺功能指标的改善情况均优于对照组。马冬玲[22]将156例CVA患儿随机分为两组，治疗组给予加味三拗汤治疗，对照组单纯给予博利康尼片、富马酸酮替芬片治疗，治疗结果表明治疗组1周治愈率明显优于对照组(P<0.05)。李德斌[23]将80例CVA患儿随机分为治疗组与对照组各40例，对照组予罗红霉素、氨茶碱、酮替芬治疗，观察组给予三拗汤加减方进行治疗，两组的总有效率分别为观察组(90.00%)、对照组(62.50%)，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。综上研究，三拗汤作为基础方是治疗CVA的有效方剂，临床疗效可靠，若与西药联合应用也能够进一步提高临床疗效，值得临床进一步推广与研究。

4 小结与展望

由于现代的环境污染严重，加之小儿“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，导致小儿咳嗽变异性哮喘发生率呈递增模式，且病情易反复，治疗周期长，加之小儿CVA的早期临床表现、肺部体征不典型，经常被误诊为反复上呼吸道感染、慢性支气管炎等，若治疗不当，易最终演变成典型的哮喘。但该病与“外有非时之感，膈有胶固之痰”的典型哮喘病机不同，此乃由于风邪犯肺，肺失宣降，闭拒气道，气道挛急，风入于肺络,激发冲击气道而成，故治疗应以疏风宣肺，润肺止咳解痉为主[24-25]。中医药治病注重整体观念，本病在临床辨证中虽以风邪为主，但仍需结合小儿自身的生理病理特点，将辨病与辨证相结合，分析患儿的临床症状，适当佐入散寒、清热、祛痰、益气健脾等药物。三拗汤能够很好地发挥“宣发肺气，降逆平喘”的功效，而且现代药理研究[26]已表明三拗汤具备了消除气道炎症、抗过敏、抗炎性介质、降低气道高反应性、调节免疫紊乱等综合作用，这与CVA气道高反应性、气道炎症的机制不谋而合。综上所述，已有较多的临床报道证明三拗汤治疗儿童CVA具有疗效好、治愈率高、复发率低等特点，能够很好地弥补西药治疗CVA的不足。

运用三拗汤加减治疗儿童咳嗽变异性哮喘为临床提供了新的思路与方法，并取得了一定的疗效，具有重要的临床意义，但同时也存在以下几点不足：①检索近20年文献可以发现，近10年相关的临床报道较少，且多数的临床报道存在样本量小，缺乏科学、严谨、规范的临床试验设计等问题；②缺乏相关实验研究以深入阐明三拗汤治疗CVA的作用机制；③与肺功能指标、生化指标相关的人体临床研究实验罕见报道。因此，今后需开展大样本，且科学、严谨、规范的临床及作用机制研究，以期获得高质量的循证医学证据，以便更好地指导三拗汤在儿科疾病中的运用。