陈云坤 李 芹 王成虎

（重庆市中医院，重庆 400011）

五苓散出自东汉末年张仲景所著的《伤寒论》，是临床常用经典方剂之一。普通高等教育“十一五”国家级规划教材《方剂学》记载其主治膀胱气化不利之蓄水证，功用为“利水渗湿，温阳化气”［1］；规划教材《伤寒学》认为其病机为“水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除”，治法为“通阳化气利水，外散风寒”［2］。也有学者认为五苓散证功用为“解表利饮、平降气冲”［3］。通过对五苓散药物、类方、条文、主症以及临床验案分析，结合历代医家观点，笔者认为五苓散病机中应当合并阳明里热，现论述如下。

1 阳明里热

《伤寒论》提出六纲，即太阳、阳明、少阳、少阴、太阴、厥阴，其中按病位即表、里、半表里分，阳明应为里，按病态即疾病的虚实状态分，阳明应为实，按病性即寒热分，阳明应为热，故阳明病病位在里，病理为实热，病机为里实热。里实热有轻重之分，轻者为烦温证，表现为发热，汗出，不恶寒反恶热，心烦易怒，失眠，口干、口渴，小便短少，协热利，舌红苔少，脉洪，重者为燥热证，表现为日晡潮热，口燥咽干，喜冷饮，躁狂不安，大便干燥，舌红苔黄，脉实数等［4］。

2 五苓散与阳明里热

2.1 以方测证，当有里热 《伤寒论》中五苓散组成为猪苓（十八铢，去皮）、泽泻（一两六铢）、白术（十八铢）、茯苓（十八铢）、桂枝（半两，去皮），其中泽泻量最大，桂枝量最小，其比例为5∶3∶3∶3∶2，临床中多按此比例运用或加减。《神农本草经》记载桂枝、白术为温性药，桂枝记载为“味辛温。主上气咳逆……利关节，补中益气”，具有发汗解表，温经通阳，白术记载为“味苦温。