王 悦 叶 超 刘向春 亓 建 吴红飞 姜 涛 钱 博 许卢春 王建军

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA），是一种临床上常见的膝关节退变性疾病，其主要临床表现为病变膝关节的疼痛、僵硬、活动受限等，严重时可出现关节活动障碍或畸形，极大程度地降低了患者的日常生活质量，现代医学对于不同程度的KOA患者采取阶梯化、个体化的治疗措施，如口服消炎镇痛药物、手术等，但其潜在的不良反应仍是值得关注的问题[1]。中医药在保守治疗KOA方面积累了丰富的经验，具有“无创、多靶点、绿色”等优势。而应用中医药疗法取得满意疗效的基础是对KOA患者证候的准确辨识。我们在临床诊疗中发现，痰瘀互结证和肝肾亏虚证是KOA患者的常见证型。研究表明，炎症反应是KOA发生和发展进程中至关重要的因素之一[2]。课题组前期研究也发现，KOA痰瘀互结证和肝肾亏虚证患者关节液炎性因子基质金属蛋白酶-9（MMP-9）浓度不同，与其中医证候程度存在相关性[3]。因此从炎症反应出发，对KOA肝肾亏虚证和痰瘀互结证的证候特点进行深入研究，具有一定的可行性。

中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比（neutrophillymphocyte ratio，NLR）和淋巴细胞计数/单核细胞计数比（lymphocyte-monocyte ratio，LMR）是外周血中具有代表性的炎症指标，对于多种炎症性疾病严重程度的判定具有重要的临床意义。研究表明，随着KOA严重程度的增加，NLR呈现上升的趋势，LMR呈现下降的趋势[4]。本研究旨在探索KOA痰瘀互结证和肝肾亏虚证患者外周血NLR、LMR水平特点及其与中医证候程度的相关性，以证候为切入点，结合实验室检查数据，为KOA中医证型的客观化提供数据支持。

1 临床资料

1.1 研究对象遵循横断面现场调查的流行病学研究方法，选取2019年9月至2021年3月在北京中医药大学东直门医院骨伤科住院的KOA患者89例，经辨证确定其中痰瘀互结证37例，肝肾亏虚证52例。本研究方案经北京中医药大学东直门医院伦理委员会审核批准（批件号：DZMECKY-2018-68）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准按照《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[1]中KOA诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准参照2010年国家中医药管理局发布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[5]中证候辨证标准。

痰瘀互结证。主症：曾有外伤史，或痹痛日久，关节刺痛、掣痛，或疼痛较剧，入夜尤甚，痛有定处。次症：或伴肢体麻木、不可屈伸、反复发作，骨关节僵硬变形、关节及周围可见瘀色。舌脉：舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩。

肝肾亏虚证。主症：关节疼痛，肿胀，时轻时重，屈伸不利。次症：或伴关节弹响，腰膝酸软，腰腿不利，屈伸运动时疼痛加剧；或伴关节变形，筋肉萎缩，形寒肢冷；或五心烦热、午后潮热。舌脉：舌淡，或有瘀点、瘀斑，苔白或白腻，脉沉细或沉细涩。

1.3 纳入标准符合KOA诊断标准和痰瘀互结证或肝肾亏虚证辨证标准；知情同意，愿意参加调查，依从性好；年龄30～80岁。

1.4 排除标准合并可影响关节的疾病（如代谢性骨病、急性创伤、类风湿关节炎等）者；合并严重原发疾病（如内分泌系统、心脑血管以及肝肾疾病等）者；妊娠、哺乳或备孕女性；有精神疾病的患者。

2 研究方法

2.1 指标检测

2.1.1 中医证候评分收集患者临床信息，遵循中医四诊原则，根据既往研究及被较多遵循的中医证候量表，对KOA痰瘀互结证和肝肾亏虚证中医证候的程度进行评分[6-7]。根据主症和次症无、轻、中、重的程度差异分别计0、2、4、6分，根据舌脉的无、有分别计0、1分，证候总评分=主症评分+次症评分+舌脉评分，分值越高，代表中医证候程度越重。

痰瘀互结证。主症：（1）关节疼痛；（2）刺痛，痛有定处；（3）夜间疼痛加重；（4）疼痛日久。次症：（1）肢体麻木；（2）关节僵硬；（3）关节变形；（4）关节周围有瘀斑；（5）屈伸活动不利。舌脉：（1）舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻；（2）脉细涩。

肝肾亏虚证。主症：（1）关节疼痛；（2）关节肿胀；（3）屈伸不利。次症：（1）形寒肢冷；（2）筋肉萎缩；（3）五心烦热；（4）午后潮热；（5）腰膝酸软；（6）屈伸运动时疼痛加剧。舌脉：（1）舌淡或有瘀点、瘀斑，苔白或白腻；（2）脉沉细或沉细涩。

2.1.2 血常规检测所有患者空腹8 h以上，静脉采血，于北京中医药大学东直门医院检验科行血常规检测，包括中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数，计算NLR和LMR。

2.1.3 膝关节Kellgren-Lawrence（K-L）分级所有患者于北京中医药大学东直门医院行患侧膝关节正侧位X线摄片检查，或患者自行携带近期（1个月内）膝关节正侧位片，参照K-L分级标准[8]进行分级。0级：表现为正常；1级：表现为关节间隙无变窄，出现可疑骨赘或微小骨赘；2级：表现为关节间隙可疑变窄，出现明显的轻度骨赘；3级：表现为关节间隙明显狭窄，骨质有硬化性改变，中度多发骨赘形成；4级：表现为关节间隙明显狭窄，严重硬化性改变及明显关节畸形，有大量骨赘形成。

2.2 统计学方法本研究使用SPSS 17.0软件对数据进行分析。计量资料用（±s）表示，采用非参数检验；等级资料采用卡方检验；相关性检验选用Spearman’s相关系数。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 研究结果

3.1 不同证型KOA患者人口学资料比较肝肾亏虚证、痰瘀互结证KOA患者年龄、体温、呼吸频率、血压、心率等人口学资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 膝关节骨性关节炎肝肾亏虚证与痰瘀互结证患者人口学资料比较（±s）

表1 膝关节骨性关节炎肝肾亏虚证与痰瘀互结证患者人口学资料比较（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

证型 年龄/岁 体温/℃ 呼吸频率/（次/min） 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 心率/（次/min） 肝肾亏虚证（n=37） 58.79±1.45 36.30±0.25 18.15±0.67 137.88±19.84 80.00±10.40 80.46±11.40痰瘀互结证（n=52） 62.22±2.20 36.40±0.29 18.16±0.55 139.19±19.17 79.65±10.32 77.95±11.34 Z-1.850 -1.752 -0.274 -0.520 -0.229 -0.804 P 0.064 0.080 0.784 0.603 0.819 0.421

3.2 不同证型KOA患者患侧膝关节K-L分级比较肝肾亏虚证、痰瘀互结证KOA患者K-L分级构成比差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

表2 膝关节骨性关节炎肝肾亏虚证与痰瘀互结证患者患侧膝关节K-L分级比较 单位：例

3.3 不同证型KOA患者外周血NLR、LMR水平比较KOA痰瘀互结证患者外周血NLR数值显著高于肝肾亏虚证患者（P＜0.01），肝肾亏虚证患者外周血LMR数值显著高于痰瘀互结证患者（P＜0.05），详见表3。

表3 膝关节骨性关节炎肝肾亏虚证与痰瘀互结证患者外周血NLR、LMR水平比较（±s）

表3 膝关节骨性关节炎肝肾亏虚证与痰瘀互结证患者外周血NLR、LMR水平比较（±s）

指标 痰瘀互结证（n=37）肝肾亏虚证（n=52） Z P NLR 2.75±1.26 2.04±0.78 -3.039 0.002 LMR 4.06±1.27 4.91±1.78 -2.024 0.043

3.4 不同证型KOA患者中医证候评分与外周血NLR、LMR数值相关性分析KOA痰瘀互结证患者中医证候评分（20.46±0.668）分，与外周血NLR数值（2.748±0.207）呈正相关（r=0.688，P＜0.05）；KOA肝肾亏虚证患者中医证候评分（18.27±0.551）分，与外 周 血LMR数 值（4.911±0.248）呈 负 相 关（r=-0.727，P＜0.05）。详见图1。

图1 膝关节骨性关节炎痰瘀互结证、肝肾亏虚证患者中医证候评分与外周血NLR、LMR数值的相关性分析

4 讨论

关节软骨的损伤退变是KOA的主要病理表现之一，炎性因子通过激活炎性信号通路，促进炎性介质释放[9]。炎性介质释放后可以导致软骨降解蛋白酶表达增加，从而诱导软骨细胞凋亡，造成关节软骨损伤[10]。中医治疗KOA具有一定特色，不仅重视缓解膝部症状，而且注重改善因证候引起的全身不适症状。如柴喜平等[11]研究发现益肾健骨丸联合强筋益肾健骨膏外敷治疗肝肾亏虚型KOA不仅可有效缓解关节疼痛、僵硬等局部症状，还可减轻由肝肾亏虚引起的腰膝酸软、四肢乏力等全身症状。因此，重视KOA证型的准确辨识，是应用中医药取得确切疗效的前提和基础。

在KOA疾病进程中，炎症反应引起的软骨损伤是造成关节病变、产生关节症状的重要原因之一。前期研究发现，KOA痰瘀互结证患者证候评分与炎症指标基质金属蛋白酶组织抑制因子1（TIMP-1）水平的关系密切[12]。KOA肝肾亏虚证和痰瘀互结证患者血清核因子κB（NF-κB）p65的浓度特点不同[6]。因此，课题组一直致力于以炎症反应为切入点，对KOA上述2个证候进行深入研究。

本研究结果表明，KOA肝肾亏虚证和痰瘀互结证患者在呼吸、心率、血压、体温、患膝关节K-L分级等方面比较，差异均无统计学意义，说明这两种证型的KOA患者在人口学资料和KOA疾病程度方面均一致，确保了本课题的严谨和客观，接下来研究所得出的差异可以代表不同证候下疾病的特点。

NLR、LMR是KOA的代表性炎症指标，NLR与该病的炎症反应程度呈正相关，LMR与该病的炎症反应程度呈负相关[4，13]。本研究结果表明，KOA痰瘀互结证患者外周血NLR水平显著高于肝肾亏虚证患者，LMR水平显著低于肝肾亏虚证患者。由此可知，KOA痰瘀互结证患者关节软骨炎症反应程度较肝肾亏虚证患者更严重。痰瘀互结证为实证，多由外伤或外感风、寒、湿邪影响气机运行和体液运化，产生痰浊和瘀血。肝肾亏虚证为虚证，多由年老虚衰、久病或劳损导致机体肝肾功能下降。值得关注的是，痰浊和瘀血均可作为有形实邪，对人体产生一定程度的损害。二者互相依存，互相转化，互为病机，阻碍气机血液运行，导致筋络关节闭阻，产生关节症状。结合上述KOA痰瘀互结证NLR、LMR的数值特点，说明在KOA痰瘀互结证状态下，痰、瘀两种实邪或病理产物能对关节软骨造成更多的损伤，与该证候的病因病机分析吻合，可看作是KOA痰瘀互结证“邪气盛则实”的具体表现。

随着KOA肝肾亏虚证患者中医证候评分的增高，外周血LMR数值出现下降趋势，其主要原因是单核细胞计数增多。KOA患者巨噬细胞集落刺激因子可诱导单核细胞增殖，单核细胞计数增多又可促进肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-8（IL-8）等炎症因子的分泌，提高了炎症反应程度[14-15]。中医理论认为，筋脉得肝血之滋养方可活动自如，而肾精可化生骨髓和促进骨骼生长发育。肝肾虚衰则使得筋脉骨骼失于濡润滋养从而产生关节屈伸障碍、疼痛、腰膝酸软等症状。随着肝肾亏虚程度的加重，正气的保护作用愈发虚衰，机体抵抗外邪的能力减退，由此出现了炎症反应程度的增加，亦可看作是“精气夺则虚”的具体表现。

NLR水平升高是炎症刺激增强的表现之一[16-17]。随着KOA痰瘀互结证患者中医证候评分的增高，关节刺痛、疼痛入夜尤甚、痛有定处等代表性症状出现不同程度的加重，外周血NLR数值随之出现上升趋势。出现这一趋势的主要原因是中性粒细胞计数的增加，中性粒细胞计数与促炎细胞因子的释放和蛋白水解酶的生成密切相关，产生慢性炎症损伤关节软骨[14]。痰瘀互结证证候程度越重，痰与瘀对筋络关节的损伤越严重，随之出现外周血NLR数值同期升高。从微观角度阐释了痰和瘀作为致病因素，引起KOA炎症反应增强，可能是KOA炎症加重的物质基础。

KOA痰瘀互结证和肝肾亏虚证患者外周血NLR、LMR数值特点不同，并且与中医病机分析有较高的吻合度，从现代医学角度佐证了KOA中医辨证论治的合理性。KOA患者痰瘀互结证程度与外周血NLR数值、肝肾亏虚证程度与外周血LMR数值的相关性则说明外周血NLR、LMR水平可以在一定程度上反映中医证候的严重程度。临床治疗KOA痰瘀互结证和肝肾亏虚证患者时，应注意“辨病与辨证”相结合，辨明证候之后灵活应用活血散瘀、化痰理气药物或补益肝肾、强筋健骨药物，同时还应明确炎症反应对疾病的影响，酌情添加减轻关节炎症反应的药物，对指导临床治疗有一定意义。

下一步，我们将考虑相兼其他疾病的影响，增大样本量，进一步细化研究；考虑相兼其他证候时的影响；在符合KOA诊断的前提下，进一步细化中医证候主症和次症评分与NLR、LMR的关系。