刘甘琳 叶敦敏

（1.广州中医药大学第三临床医学院，广东广州510405；2.广州中医药大学第三附属医院，广东广州510405）

《傅青主女科》[1]是由我国著名医家傅青主所撰写。傅青主先生，名山，明末清初山西曲阳人，广泛吸取前人经验，密切结合临床实际撰写本书，首创了不少沿用至今的经典方剂，如温胞饮、开郁种玉汤等。书中《种子》篇共有10章，所论者或因肾中精气血及阴阳不足，或因脾胃气弱、带脉受损，或因情志不畅、肝气郁结，或因痰湿瘀血等病理因素堆积所致不孕。《种子》篇所论，有因虚因实，因火因寒，从多种角度论述不孕之病因病机及辨证论治，其治疗思想在现今临床上仍有着深远意义，现将《傅青主女科·种子》篇中证治思想探讨如下。

1 《傅青主女科》对不孕病因病机的认识

《傅青主女科·种子》中10种不孕证型所涉及的病因病机各不相同，肾气血阴阳亏虚、心肾阳虚、脾胃虚寒、肝气郁结、痰湿、瘀血等均可导致不孕。

1.1 责之于肾肾为先天之本，一身元气之根，肾藏精，主生殖。《种子》篇中十大不孕篇章中，有六篇从肾论治，除嫉妒不孕之外的其余9种不孕类型均与肾相关[2]。

1.1.1 肾精不足所致不孕身瘦不孕责之肝肾精血不足。《医宗必读》中云：“肝藏血，肾藏精，精聚为髓，精髓化生为血”，精血同源，精血互相滋长。身瘦女子肾水之精不足，则肝木之血不充，谓之水不涵木，故肝中相火不受制约，炼炽男子阴精，则氤氲之生机渐灭，孕育之苗随之枯败。笔者认为肾主生殖，先天之精如若匮乏，表现在外为形体消瘦、倦怠多病，在内则胞宫胞脉无以充养，无力摄精，易致阴虚火旺，难以受孕。

1.1.2 肾气不足所致不孕胸满不思食不孕责之肾气不足。《傅青主女科·妊娠》有言：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”先天之精与后天之水谷精微化生相辅相成，互相依赖。肾之阳气不足，不能上升温煦脾阳，中阳不运则腹满不思饮食，精微无所化生，冲任失养，从而导致肾阳亏虚，致女子不胜房事，孕育之机更少。笔者认为不思食乃脾胃运化功能失司，然脾土位居中焦，而肾之阳居其下，脾胃运化水谷精微有赖于肾之阳气的升腾温煦，脾土得温当如大地逢春，方有生机。

1.1.3 肾阳不足所致不孕下部冰冷不孕责之心肾阳虚。心属火而居于上焦，性主动故为阳脏；肾属水而居于下焦，性主静则为阴脏。若心肾阳虚，水火不济，肾水不得温煦，则胞宫受寒，难以孕育胎元。必有心火下寄于肾，心肾阳气协同温煦肾水，方可水火共济，胞宫温暖才可成为胎元生长发育之温床。

胸满少食不受孕亦责之心肾虚寒。《景岳全书》云：“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。”心肾火衰，既不温肾水亦不暖脾土，脾胃失于温养，则中阳不足，运化失司，精微生化无权；肾水虚寒，先天元气不足，无以滋养胎元。笔者认为胸满少食与前文所提之胸满不思食虽均有“胸满”，二者均与脾胃相关，然“不思食”乃肾气不足，脾胃之气失于蒸腾而致不思饮食、胸膈满闷、倦怠乏力；“少食”则因心肾火衰，脾土虚寒难以腐熟水谷而见纳谷不化，甚则呕泻便溏、胸膈胀满。

便涩腹胀足浮肿不孕责之肾阳虚衰。肾阳不足，不能上升温煦中焦之脾阳必致水湿泛溢，从而出现大腹胀满；不能向下温养膀胱，化气利水，从而导致小便不利，严重者亦导致月经失调、停闭，从而影响正常受孕。盖水之运行，其本在肾，其制在脾，小便不利，水湿不化，如不及时补益肾中阳气兼扶脾气，必致汪洋水湿之地泛滥，万物种子难以在此生发。

1.1.4 肾阴不足所致不孕骨蒸夜热不孕责之肾阴亏虚。肾主骨生髓，肾阴不足，无法濡骨生髓，虚热内生，故发骨蒸。天癸为无根之水，其按时而至有赖于肾中阴精之充盈，冲任脉通盛，胞宫按时藏泄。若肾精不足，天癸不能按月而至，必然引起月经先期或后期，经量减少等，亦可出现舌红少津、口干潮热症状，虚热内扰必灼伤精元难以受孕成胎。

1.2 责之于脾胃少腹急迫不孕责之脾胃气虚。傅氏在此篇章中强调了带脉与脾胃的相互关系，亦强调通过养心、补肾、平肝等方法补脾胃气血而宽利腰脐。笔者认为少腹拘急、腰脐之气不利根本在于脾胃气虚以致带脉拘急。“带脉行于厥阴之分而太阴主之”，带脉绕脐而系于脾，脾胃气血充盈，则带脉举而舒驰，脾胃气弱，则带脉陷而拘急。带脉受损，冲任失约，则难负载孕育之机。

1.3 责之于肝嫉妒不孕责之肝气郁结。妇人受周围人事影响，心中时有郁闷嫉妒。《丹溪心法》中有“六郁”之说，并认为六郁之中，气郁为先，与心、肝二脏联系最为密切。“七情之病，必由肝起”，肝为气机升降出入之枢，肝失疏泄，则肝气郁结。一则肝木过旺易乘脾土，致使精微物质无法化生；二则气机阻滞致带脉失其宽舒；三则气有余则为火，火动则肝血无所藏，冲任失其通盛，此三者皆致不孕。笔者以为女子以肝为用，肝主情志，主疏泄，临床治疗当注重保持肝气调畅，气机畅达则郁结难存，子脏亦不受影响，五脏调和则胞胎之门自启，两相结合，胎元易成。

1.4 责之于痰湿肥胖不孕责之痰湿蕴结。《女科经论·嗣育门》中云：“肥盛妇人，秉受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，痰湿闭塞子宫故也。”肥胖之人素多痰湿，加之脾气不足，中气不举，难以运化水湿，水湿留滞，或进食肥甘厚腻之味易生痰湿，蓄积下焦，阻遏胞宫，易致水湿汪洋之地，从而影响受孕。

1.5 责之于瘀血腰酸腹胀不孕责之瘀血。傅氏指出：“任督之脉既虚，而疝瘕之症必起，疝瘕碍胞胎而外障，则胞胎缩于疝瘕之内，往往精施而不能受。”任督二脉本系于带脉，腰酸腹胀不孕者，任督脉虚，连累带脉失于升举，故发为疝瘕。《证治准绳·女科》指出由腹中之瘀血积聚而成，推之不可动者为癥，推之可动者为瘕。此乃气机不畅不能载血摄血，导致瘀血阻滞，阻遏下焦，脉络不通，任督受阻，而产生腰背酸楚、胸满腹胀、倦怠欲卧及不能摄精受孕。

2 《傅青主女科》对不孕之治疗要点

2.1 强调先天基础，尤重补肾肾为先天之本，藏精，主人体生长、发育、生殖、衰老，为人体生命活动之根。《素问·上古天真论》有云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”傅青主亦遵循肾主生殖之理论，《种子》篇中从肾论治者就有六大篇章。他认为犹如自然界植物之化生长养有赖于日光雨露的滋养，人之胞宫亦必须依赖肾中阴阳精气的充足方得摄精受孕以助“种子”生长发育[3]。如治身瘦不孕强调须滋肾水以平肝木，治下部冰冷不孕强调须温补心肾之火而暖胞宫，治腹满少食不孕强调须温心肾之阳而暖脾胃，均强调肾之气血阴阳调和，冲任通盛，精血得充，则女子易孕。

2.2 重视后天补养，注重健脾脾为后天之本，统血，主运化，为气血生化之源。《景岳全书·经不调》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，为女子不月。苟或心脾受伤，则血无所养，亦无所统，而月经不调矣。”强调脾胃健运则水谷得以转化为精微物质，气血充盈，阴阳协调，则月经可按月来潮，女子方能受孕，突出脾胃对于女子月经来潮的重要性[4]。傅氏还认为脾胃气血虚弱则带脉陷而拘急，难于负载胎元，如治少腹急迫不孕强调须大补脾胃之气血，使带脉升举；脾土阳虚则痰湿蕴结，阻遏胞宫，水势泛滥，化精成水，难于受孕，如治肥胖不孕强调须益气升提，温阳健脾以祛湿化痰，湿邪已去，痰无所生，自可受孕。

2.3 重视任督带脉，尤重带脉傅氏云：“人以为腰肾之虚也，谁知是任督之困乎”，“凡种子治法，不出带脉、胞胎二经”，均强调了任督带脉与种子孕育二者之间的重要相关性[5]。带脉气闭所致之嫉妒不孕、带脉拘急所致之少腹急迫不孕、带脉失温所致之胸满少食不孕、带脉失充所致之胸满不思食不孕均体现了带脉病则无法正常升举，冲任随之受损，累及胞宫，难以承受胎元。治疗上分别强调解脾土之塞以通达带脉、补养脾胃气血以宽利带脉、温补脾胃以温煦带脉、补益脾肾之气以充养带脉。

2.4 强调气血通畅，注重调经《傅青主女科》中有云“妇科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生”，“妇科一门，最属难治，不难于用方，难于辨症也。五带症辨之极明，立方极善，倘用之不效者，必其人经水不调，须于调经、种子二门参酌治之，无不见效”，均体现女子平和，月经按月来潮之重要性，强调气血得畅，女子经调，月经按时而下，氤氲之候有度，顺而施之则胎易成。正如《女科正宗·广嗣总论》所言：“男精壮，女经调，有子之道。”排除男性因素，女子经调是正常受孕及健康的先决条件，也为不孕症治疗提供了一种治疗方向。

2.5 强调房事有节，开郁宁心傅氏对于身瘦不孕、少腹急迫不孕，均指出贪欲太过、不能节欲者，多难以受孕，即使受孕亦容易胎动不安、小产、滑胎。傅氏在书中劝诫世人切勿房事过度，强调受孕前应节欲保精，忌房事过劳，精满血足，自然容易受孕[6]。存在有生殖障碍者难免有思虑过多或精神抑郁之表现，傅氏对于嫉妒不孕指出：“郁开则喜气盈腹，两相合好，自然胎结于顷刻之间”，强调开郁宁心助孕之重要性。

3 《傅青主女科》关于不孕的分型及用药

傅青主以脏腑虚实、痰湿、瘀血等病因立论，将女子不孕分为10个证型，现将10种不孕证型及其遣方用药总结如下（见表1）。由表1可见，《傅青主女科·种子篇》中不孕有10种临床分类，根据其病因病机可归纳成5种证候类型。针对不同证型的不孕，其遣方用药各不同。据统计，傅青主在种子篇10种不孕治疗方剂中共使用了37味中药，其中益气健脾、扶正、益肾填精的药物居多，而无一味药力峻猛之品。上述37味中药中，出现频次前8位的分别为白术（9次）、人参（7次）、巴戟天（5次）、茯苓（4次）、当归（4次）、熟地黄（3次）、肉桂（3次）、白芍（3次）[7]。

表1 《傅青主女科·种子篇》中不孕的分类、证型、病因病机及其药物组成

4 方药分析

不难发现，《傅青主女科·种子》中不孕病机分析立足于五脏辨证。方药中出现频率高的药物如白术、人参、巴戟天等的主要功效多为健脾益气、扶正、补肾填精。白术为“后天培土圣药”，出现频次最高，除肾精血不足所致之身瘦不孕外，其余九种不孕中均有出现，由此可看出傅青主对调理脾胃的重视。《本草新鉴》中有言：“白术，味甘辛，气温，无毒。入心、脾、胃、肾、三焦之经。可升可降，阳中阴也，有除湿消食，益气强阴，尤利腰脐之气之功。”体现出傅氏在不孕症治疗中强调先天基础的同时，注重后天补养，重视健脾补土，充分发挥白术健脾益气、利水除湿之功。当代年轻人生活水平提高，饮食结构改变，不节饮食往往易致脾胃损伤，善用白术、茯苓之品可助脾土健运，固护脾胃，脾健则水湿得以运化，痰无所生，精微化生有权，冲任调和，滋养先天以助孕[8]。人参，《中药大辞典》中注释：“甘微苦，温。归脾肺二经。有大补元气，固脱生津，安神之功。”《妇人大全良方·产宝方》曰：“男子调其气，女子调其血。气血，人之神也，不可不谨调护。然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清。”女子以血为本，以气为用，气多易耗散，常表现为不足[9]，故傅氏用人参以大补元气，与白术相配伍共增益气健脾、固护正气之用，亦体现其对培土健脾思想的重视，在加味补中益气汤、升带汤、化水种子汤中均有体现。巴戟天，《中药大辞典》中注释：“性甘、温，入肝肾二经，有补肾阳，壮筋骨，祛风湿之功。”熟地黄“味甘，性温。归肝、肾二经，有滋润补血、益精填髓之功”。傅氏重视肾主生殖的理念，自拟并提汤、化水种子汤，善用巴戟天、熟地黄、肉桂之类，温补肾阳，助长肾中之火，使命门火旺，则气血充盛，万物资生有权。在上述10种不孕证型治疗中，配伍使用健脾补肾方药的有6种，如温土毓麟汤中重用巴戟天温心肾之火，覆盆子补益肾气，配伍白术、人参、山药以健脾益气，共奏温养脾肾阳气之效。遵循五行生克关系，傅氏强调诊治不孕时注重脾肾先后天相互资生的重要性。

5 结语

《傅青主女科》对女子不孕进行了详细论述，肾虚、脾虚、肝郁、痰湿、瘀血等均为不孕之因，其病机关键在于肾气不足，冲任气血失调，治疗以温养肾气、调理气血为主。强调用药上当注重补肾、健脾、疏肝；强调气血通畅，注重调经助孕；生活调护上应当房事有节，开郁宁心以助孕。本书理法方药体系完整，遵循五脏辨证，病机分析及诊疗上强调五行生克关系，尤重肝脾肾。傅氏在继承前人经验的基础上，推陈出新，首创了温胞饮、开郁种玉汤、温土毓麟汤等经方，其理论至今在临床上对于不孕症的治疗仍具有重要的指导价值，值得后辈学习借鉴。