蒋梅珠

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

维持性血液透析是尿毒症患者最常用的治疗方法，它达到了延长患者生存时间，提高患者生活质量的目的[1]。通常，在血液透析治疗期间，为了防止凝血现象的发生多采用抗凝剂进行抗凝，然而尿毒症并发脑出血患者并不适用于具有抗凝作用的肝素[2-3]。因此，在临床上无肝素血液透析得到了广泛的应用[4]。无肝素血液透析是指在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的一种透析方法，既可降低出血风险，又可以达到治疗的目的，但在治疗中最重要的是预防体外凝血的发生[5]。现将我院收治的18例尿毒症并发脑出血采用无肝素透析的护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年2月至2021年2月收入院的维持性透析并发脑出血患者18例，平均透析时间为2.5年，年龄在35～73岁，其中男12例，女6例；高血压引起的16例，外伤引起的2例；动静脉内瘘13例，中心静脉置管5例。住院期间共透析140次。

1.2 方法 采用德国贝郎的透析机，500 mL的生理盐水2瓶，其中一瓶加入12 500单位的肝素钠并贴上标签，透析器选用生物相容性比较好的透析器13M或130G，膜面积为1.3 m2，冲管时按SOP的要求先膜内后膜外，低流量排气高流量冲管，先用一瓶500 mL含有12 500单位肝素的盐水以80～100 mL/min的流速进行膜内排气。当管路和透析器充满肝素盐水后，轻拍转动透析器，排尽空气，防止透析器内残留空气，形成血栓[6]。再用500 mL/min透析液流速进行膜外排气，然后浸泡透析器和管路30 min，最后再用一瓶500 mL生理盐水将透析器和管路里的肝素盐水全部冲掉方可引血上机。肝素化不充分、残留气体容易导致治疗时透析器凝血[7]。因此，规范的预冲对防止透析器凝血至关重要。对于首次透析、年老体弱、有透析器过敏史的应再以200～300 mL/min的血流速度，500 mL/min透析液流速进行密闭循环20 min方可引血上机，防止透析器不良反应的发生。

1.3 护理方法 血透室的护士应具有慎独的精神，有高度的责任心和工作能力，各项操作规范、认真、仔细，尽量避免因操作不当造成机器报警，血泵停转，从而增加凝血的风险。

1.3.1 心理护理 透析前向患者和家属解释无肝素血液透析的原因，必要性及可能发生凝血而引起血液的丢失，并让其签写无肝素血液透析风险告知书，以避免出现凝血而发生医疗纠纷；安慰患者，做到耐心解释，消除其紧张、焦虑、恐惧的心理，增强战胜疾病的信心，使其理解并配合治疗。平时多指导患者通过深呼吸放松自己的心情[8]。

1.3.2 透析前的评估 ①患者入室后应评估患者生命体征、神志、瞳孔、语言能力及肢体活动的情况。②有无引流管，有无用降压药微量泵泵入。③全身的皮肤情况，有无压疮。④体质量的增加情况。⑤血管通路是否通畅，如果是中心静脉置管则上机前先用2.5 mL的注射器从两边管腔各抽取2 mL的血液推注在纱布上检查有无血块，如果有血块再抽1 mL推注在纱布上，直到没有血块，然后用20 mL的注射器回抽两边管腔里血液判断是否符合血液透析的流速，最后再用20 mL的生理盐水冲洗两边的管腔，防止血栓形成，如果回抽不顺畅应先用尿激酶10万单位+1 000 U/mL肝素钠根据管腔的容积封管0.5 h，再用上述的操作方法，保障顺畅方可引血上机，因为血流差是引起透析器及管路凝血最重要的原因。

1.3.3 血液透析过程中的护理 ①血管通路的护理：充足的血流量是保证血液透析顺利进行的重要前提。上机后应检查穿刺部位固定是否牢固，管路与穿刺针，管路与透析器是否连接紧密，管路上的每个夹子是否夹紧，帽子是否盖紧，防止漏血等不良事件的发生；过程中应注意观察静脉壶，动脉壶上血流的情况，如果出现管路抽吸在排除管路打折，压迫的情况下则应判断为血流不畅，应立即测量血压排除血压低引起的血容量不足，如果血压正常则应调整穿刺针或中心静脉导管的位置，否则抽吸时间长了易发生凝血；透析中避免输入血制品和脂肪乳；过程中应每30～60 min巡视1次，有渗血或胶布脱落及时处理，防止脱针等不良事件的发生。②透析机的观察：上机后应再次核对一下透析机上的参数是否正确，根据个体差异选择合适的透析时间，每次不超过3 h，每小时超滤量不超过1 000 mL，血流速度教科书上建议＞250 mL/min，但是在临床实际操作过程中，一方面应该根据医嘱，另一方面还得考虑患者实际的通路情况，因为一旦血泵速度超过了血管通路供给的血流的能力，就会因为负压过大导致透析机停泵报警或者管路中产生许多的微小气泡，从而增加透析器或管路凝血的风险。所以要选择适合患者血管通路能力的血流量[9]。体质量增加比较多或者水肿明显应增加血液透析的次数而不能增加超滤总量，不然易引起血液浓缩过快，血液黏稠度过高而增加凝血风险。一般无肝素血液透析时，透析管路的凝血60%发生在静脉壶网[10]，因此，血液透析过程中应注意观察透析机上的动静脉压、动静脉壶、TMP、透析器及血透管路的情况，如果出现静脉压高或者为负值，动脉压负值变大，TMP高，动静脉脉壶有血块或手感发硬，透析器里血液的颜色深浅不一，在排除穿刺部位血肿、管路打折的情况下应考虑滤器或者管路凝血的发生，则应立即停止超滤，立即冲管，先夹住穿刺针及动脉管路上的夹子，打开动脉端处泵前补液管的夹子进行密闭式的冲管，最后再利用重力作用将动脉端的血液回输体内，并予更换管路或透析器继续血液透析。血透室的护士应具有透析器或管路凝血的判断能力，定时用生理盐水冲管，熟练掌握血液透析机各种报警的处理方法及熟练的装管，换管的操作能力，以防止透析器和血管路全部凝血造成血液丢失从而加重病情。③血液透析中患者的观察和护理：透析过程中应密切观察患者的病情变化，每30～60 min观察患者的生命体征、神志、瞳孔；给以心电监测及血氧饱和度监测，必要时给予吸氧；保持床单位清洁干燥，定时给以翻身拍背，防止压疮发生；躁动的患者应拉上护栏，做好约束，防止坠床及拔管等不良事件的发生；保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，意识不清痰多的患者，床旁应备吸痰装置，以防止发生痰堵而造成不良事件；鼻饲者进食30 min内应抬高床头防止食物反流；因为我院透析中心的透析液为无糖透析液，因此禁食或者进食少的患者应注意监测血糖，必要时给以50% GS静脉注射，防止低血糖的发生；如果血压高有用降压药微量泵泵入时应注意观察穿刺部位有无血肿，因为血管活性药一旦外渗易引起周围组织的坏死，应注意预防；每15 min测量血压1次，根据血压值随时调整降压药的泵速，以防血压过高而发生再出血或者脑疝，过低引起血管通路堵塞、心肌梗死、脑梗死等其他并发症的发生而加重病情。

1.3.4 透析后的护理 密闭式的回血，血流速度50～100 mL/min。血液透析结束后动静脉内瘘者应用弹力绷带加压包扎30 min，力度以两点间能摸到震颤又不引起出血为宜；中心静脉置管者两边分别用10 mL的生理盐水冲管，再用2.5 mL的注射器抽取1 000 U/mL的肝素钠盐水根据管腔的容积进行封管并盖上无菌肝素帽再固定好，交代注意事项；测量患者的生命体征，观察神志、瞳孔；在透析记录单上做好记录，记录患者的生命体征，血流速度，实际的透析时间，超滤总量，血管通路情况。

1.3.5 健康宣教 ①饮食指导：给予高热量、高蛋白、低钠、低盐、低钾、低磷的饮食。②控制液体入量，总入量为前一天的尿量+500 mL。③教会患者动静脉内瘘是否通畅的判断方法和护理。④必要时做好语言和肢体功能训练的指导。

2 结果

尿毒症并发脑出血18例患者住院期间共进行了140次的无肝素血液透析，其中0级凝血83次，1级凝血49次，2级凝血8次，无3级凝血的发生。所有患者中除2例因外伤引起病情较重，最后家属放弃治疗，其余均为高血压引起的脑出血，预后良好，出院后继续门诊行维持性血液透析治疗。

3 小 结

尿毒症并发脑出血的患者都会应用止血药，而为了预防发生再出血，血液透析时均实施无肝素血液透析，因此更易发生凝血，所以作为一名血透室护士应该具有高度的责任心和工作能力，具有发生凝血的判断能力和处理能力，还应具有对病情变化敏锐的观察力和处理能力；血液透析前做好患者的心理护理，选择合适的透析器，规范的管路预冲，血液透析中做好血管通路的护理，透析机的观察以及患者的病情观察，血液透析后做好患者的健康宣教是保证尿毒症并发脑出血患者无肝素血液透析顺利进行和患者安全的重要因素，也是防止患者出现其他并发症，促进康复的重要因素。